胱抑素C和B型腦鈉肽對(duì)急性心力衰竭易損期病情評(píng)估的比較

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是慢性心力衰竭急性發(fā)作的危急重癥，近年來(lái)AHF在治療上取得了進(jìn)展，但再入院率和死亡率依舊高居不下[1]。因AHF就診的病人在12周內(nèi)死亡率近12%～ 15%，有24%～30%的病人在出院后60～90 d內(nèi)再次入院[2]。Greene等[3]研究后針對(duì)AHF病人在出院后早期(一般認(rèn)為3個(gè)月)易發(fā)生再住院和死亡，提出了“心衰易損期”這一概念[3]。由于這一特殊時(shí)期病人易發(fā)生再住院和死亡，因此對(duì)心力衰竭易損期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤為重要。就可能評(píng)估心力衰竭易損期的指標(biāo)進(jìn)行研究，但這些指標(biāo)在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)效果欠佳，其中腦鈉肽(BNP)在臨床應(yīng)用較為廣泛。胱抑素C (CysC)應(yīng)用在AHF診斷、判斷預(yù)后、評(píng)估心力衰竭易損期風(fēng)險(xiǎn)等方面已經(jīng)取得了進(jìn)展，但是CysC對(duì)心力衰竭易損期再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。本研究旨在對(duì)比CysC和BNP對(duì)心力衰竭易損期的病情評(píng)估效果，探討CysC能否作為評(píng)估心力衰竭易損期的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 連續(xù)收集2016年10月—2017年10月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科接受住院治療的AHF或慢性心力衰竭急性發(fā)作的病人94例(試驗(yàn)組)。男53例，女41例；年齡(70.04±9.60)歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓性心臟病43例，冠狀動(dòng)脈性心臟病37例，缺血性心肌病6例，擴(kuò)張型心肌病5例，心臟瓣膜病3例。病人住院期間，只接受抗心力衰竭治療，未使用影響CysC等指標(biāo)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝功能不全、原發(fā)性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退等。另選同期就診于心內(nèi)科，且無(wú)急性心力衰竭病史、癥狀和體征的病人47例作為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) 在所有入選研究對(duì)象入院次日晨起空腹(禁食6 h)狀態(tài)下，于肘正中靜脈取非抗凝血2 mL，4 000 r/min，高速離心5 min，測(cè)定血清CysC、BNP 及一般生化指標(biāo)。完善心臟彩超檢查，由我院心內(nèi)科彩超室固定的超聲醫(yī)師完成，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。

1.3 試驗(yàn)組分組資料 對(duì)試驗(yàn)組按照出院時(shí)BNP是否較入院下降30%分為兩組，即BNP降幅≥30%組與BNP降幅<30%組。再按照CysC為1.36 mg/L為界點(diǎn)，分為高CysC組與低CysC組。

1.4 方法 于病人出院90 d進(jìn)行電話隨訪，記錄兩組因心源性原因再次入院及死亡情況。比較試驗(yàn)組與對(duì)照組一般情況；比較兩組BNP、CysC水平；比較BNP降幅≥30%組與BNP降幅<30%組，高CysC組和低CysC組因心源性原因再次入院和死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床情況比較 兩組在年齡、性別、一般生化指標(biāo)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、LVEDd、CysC、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)均高于對(duì)照組，LVEF則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床資料比較

注：GLU 為空腹血糖；TC為膽固醇；TG為三酰甘油。與對(duì)照組比較，1)P<0.001

2.2 兩亞組間BNP比較 BNP降幅≥30%組共計(jì)61例，BNP降幅<30%組共計(jì)33例。出院90 d統(tǒng)計(jì)全因死亡例數(shù)分別為4例和8例，因心源性原因再入院分別為13例和20例，BNP降幅<30%組再入院率、死亡率顯著高于BNP降幅≥30%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.003，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 BNP降幅≥30%組和BNP降幅<30%組預(yù)后情況比較 例

注：χ2=28.003，P=0.000

2.3 兩亞組間CysC比較 高CysC組(35例)和低CysC組(59例)出院90 d統(tǒng)計(jì)全因死亡例數(shù)分別為9例和3例，因心源性原因再入院分別為15例和18例，高CysC組再入院率和死亡率顯著高于低CysC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3

2.4 影響心力衰竭易損期預(yù)后的相關(guān)因素Logistic回歸分析 對(duì)兩組病人行Logistic回歸分析顯示，CysC、BNP水平升高是影響心力衰竭易損期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表4。

表3 高CysC組和低CysC組預(yù)后情況比較 例(%)

注：χ2=12.861，P=0.002

表4 影響心力衰竭易損期預(yù)后的相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.5 CysC和BNP對(duì)再入院和死亡的鑒別 因心源性因素再入院和死亡均為預(yù)后不良因素，CysC和BNP對(duì)預(yù)后不良事件檢測(cè)的ROC曲線下面積分別為0.752[95%CI(0.655，0.850)，P<0.001]和0.911[95%CI(0.848，0.975)，P<0.001]。

3 討 論

BNP在急性呼吸困難病人的住院治療，判定心力衰竭病人的臨床狀態(tài)和心功能、預(yù)后等信息中已經(jīng)有了較肯定的價(jià)值，是目前公認(rèn)的用于診斷和評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。Ross等[4]對(duì)112項(xiàng)各種設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行了回顧性研究，研究了與再入院的病人相關(guān)水平特征，認(rèn)為BNP升高與再入院風(fēng)險(xiǎn)升高是一致的(24項(xiàng)包含該變量的研究中有17項(xiàng)報(bào)告了顯著的相關(guān)性)。不僅NT-proBNP的升高有意義，其在心力衰竭病人住院期間的下降也有參考價(jià)值。有研究認(rèn)為，BNP的減少與心血管原因引起病人死亡和AHF重新入院的風(fēng)險(xiǎn)有降低[5-6]，但并未找到確切的臨床分界點(diǎn)。住院期間，BNP的減少超過(guò)30%與降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)和減少死亡率有關(guān)[7]，與本結(jié)果一致，因此，BNP可以用于評(píng)估心力衰竭易損期風(fēng)險(xiǎn)。

CysC是CST3基因編碼的蛋白質(zhì)，其表達(dá)不受年齡及其他因素的影響，可自由濾過(guò)腎小球，完全被腎小球上皮細(xì)胞重吸收，并且不被腎小球上皮細(xì)胞分泌，是相對(duì)較新的反映腎功能改變的生物標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，CysC血清學(xué)指標(biāo)越高，左心結(jié)構(gòu)越容易出現(xiàn)改變[8]。CysC可以促進(jìn)心室重構(gòu)的進(jìn)展，因此與AHF有著密切關(guān)系[9]。近年來(lái)，其在預(yù)測(cè)心血管疾病的新發(fā)病和惡化心血管疾病中發(fā)揮了重要作用[10]。從病理生理角度來(lái)看，CysC可以很好地抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性，從而影響細(xì)胞外基質(zhì)的降解，即通過(guò)促進(jìn)膠原纖維結(jié)構(gòu)的降解和削弱對(duì)彈力纖維結(jié)構(gòu)的破壞，影響心室和血管壁的重塑[11]。而心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)。因此，CysC在心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展中起著重要作用[12]。而急性心力衰竭的發(fā)生會(huì)影響心血管生理，損害腎功能[13]，有研究證實(shí)，腎功能不全是心力衰竭病人不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14]，心腎功能相互影響，相互促進(jìn)加速惡化，形成惡性循環(huán)，這些因素促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展，影響臨床預(yù)后。國(guó)外研究認(rèn)為：CysC也與心力衰竭病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性[15]。本研究結(jié)果顯示，高CysC組的心力衰竭病人再入院率和死亡率顯著高于低CysC組，BNP降幅<30%組再入院率、死亡率顯著高于BNP降幅≥30%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示CysC的升高和住院期間BNP的降幅低于30%都可以作為評(píng)估心力衰竭易損期再入院率和死亡率的指標(biāo)，Logistic回歸分析顯示，CysC、BNP水平升高，是影響心力衰竭易損期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但ROC曲線下面積提示，CysC對(duì)心力衰竭易損期不良事件的評(píng)估效能不如BNP明顯。

綜上所述，CysC與BNP一樣，可以作為評(píng)估心力衰竭易損期再入院率和死亡率的指標(biāo)，也可作為心力衰竭易損期評(píng)估模型中的一個(gè)指標(biāo)。