急性心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入后應(yīng)用丹參多酚酸鹽聯(lián)合生脈注射液治療的臨床療效觀察

急性心肌梗死(AMI)是一種起病急、進(jìn)展快、病死率較高的危急重癥[1]，盡快開通梗死動(dòng)脈血運(yùn)重建是治療AMI的關(guān)鍵手段。目前急診冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是AMI再灌注治療最為認(rèn)可且直接有效的治療方法[2]，但冠狀動(dòng)脈再灌注獲益仍然存在一定局限性，再灌注后惡性心律失常、心力衰竭等發(fā)生率居高不下，這可能與心肌微循環(huán)損傷密切相關(guān)，如何在恢復(fù)AMI再灌注同時(shí)，改善微循環(huán)障礙對(duì)治療AMI具有重要意義。有研究表示益氣養(yǎng)陰活血法在改善AMI微循環(huán)障礙中具有一定的療效作用。本課題在AMI病人接受急診PCI術(shù)后加用丹參多酚酸鹽和生脈注射液治療，觀察不同時(shí)間段血清N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)血清學(xué)指標(biāo)以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)的變化，以綜合評(píng)估其臨床療效，為AMI治療預(yù)后相關(guān)研究提供一定臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年9月我院收治的行急診PCI治療的80例AMI病人，分為研究組和對(duì)照組，每組40例。研究組：男23例，女17例；年齡31～79(56.38±7.19)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22例；梗死部位前壁19例，廣泛前壁并高側(cè)壁6例，下壁9例，下壁并右室、后壁6例；合并糖尿病14例，高血壓17例。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡35～78(56.92±6.73)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)21例；梗死部位前壁20例，廣泛前壁并高側(cè)壁5例，下壁11例，下壁并右室、后壁4例；合并糖尿病15例，高血壓17例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2001年發(fā)布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心電圖顯示ST段抬高；②發(fā)病至入院時(shí)間不超過12 h，具有PCI適應(yīng)證；③心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)以內(nèi)；④符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組發(fā)布的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》[4]中氣陰兩虛血瘀證候標(biāo)準(zhǔn)；⑤年齡<80歲；⑥病人知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎功能不全或心力衰竭者；合并凝血功能障礙或出血性疾病者；合并惡性腫瘤或感染者；哺乳或妊娠期女性；正在參加其他臨床試驗(yàn)的病人。

1.4 治療方法 兩組在PCI術(shù)前均口服300 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080268，規(guī)格：75 mg]和300 mg阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg)。PCI術(shù)后對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片、依諾肝素鈉、硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片等西藥治療。在此基礎(chǔ)上研究組給予50 mL生脈注射液(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20053993，規(guī)格：每支25 mL)，采用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈輸注，1次/天；150 mg注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050247，規(guī)格：每支50 mg)，采用250 mL生理鹽水稀釋后靜脈輸注，1次/天，連續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d后采集病人靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定NT-proBNP、cTnI、hs-CRP等血清學(xué)指標(biāo)；采用QRS積分法測(cè)每位病人心電圖的分值，按照Seino公式測(cè)定梗死面積。病人治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d時(shí)檢查超聲心動(dòng)圖，記錄LVEF，LVEF≥50%表示心功能正常，并測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、左心室舒張末期容積(LVEDV)，了解左室結(jié)構(gòu)變化；統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、變態(tài)反應(yīng)等，并發(fā)癥包括有低血壓、休克、心律失常、心功能不全、血栓事件等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比較 研究組自治療24 h起血清NT-proBNP水平較對(duì)照組明顯下降，且隨治療時(shí)間呈正相關(guān)性(P<0.05)；而研究組血清hs-CRP 水平在治療48 h后與對(duì)照組比較開始呈顯著下降(P<0.05)，治療72 h時(shí)研究組血清cTnI水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組LVEF、LVED和LVEDV變化比較 兩組治療前LVEF、LVED和LVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療，兩組LVEF呈顯著上升，研究組自治療48 h起LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組LVED、LVEDV隨治療時(shí)間延長(zhǎng)呈下降，研究組治療72 h后LVED顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組自治療24 h起LVEDV均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平變化比較(±s)

與對(duì)照組同期比較，1)P<0.05；與同組治療前比較，2)P<0.05；與同組治療24 h比較，3)P<0.05；與同組治療48 h比較，4)P<0.05；與同組治療72 h比較，5)P<0.05

表2 兩組治療前后LVEF、LVED和LVEDV變化比較(±s)

與對(duì)照組同期比較，1)P<0.05；與同組治療前比較，2)P<0.05；與同組治療24 h比較，3)P<0.05；與同組治療48 h比較，4)P<0.05；與同組治療72 h比較，5)P<0.05

2.3 兩組QRS積分和梗死面積比較 兩組經(jīng)7 d治療后，QRS積分和梗死面積均顯著下降，研究組治療后QRS積分和梗死面積顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組QRS積分和梗死面積比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組慢血流現(xiàn)象發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生3例(7.50%)慢血流現(xiàn)象，研究組無一例慢血流現(xiàn)象，兩組慢血流現(xiàn)象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.117，P=0.077)。

2.5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥以低血壓、心律失常、心功能不全和血栓事件為主，研究組總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=5.591，P=0.018

2.6 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組治療后不良反應(yīng)主要是腎功能不全、電解質(zhì)紊亂和過敏反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

注：兩組總發(fā)生率比較，χ2=2.915，P=0.089

3 討 論

急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可以及時(shí)打通心臟梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救壞死心肌，從而提高病人生存率，研究發(fā)現(xiàn)AMI常常伴隨心肌微循環(huán)損傷發(fā)生，且33.33%病人心肌組織再灌注后血流不能及時(shí)恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，其發(fā)生率高達(dá)11%～30%[5-6]，改善心肌微循環(huán)損傷能夠保證冠狀動(dòng)脈微血管間血液循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行，從而減輕心肌損傷和改善心功能。近年來中藥制劑越來越多地用于治療冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，中醫(yī)藥對(duì)于改善AMI病人急診PCI術(shù)后心肌微循環(huán)具有重大潛在研究?jī)r(jià)值。王軒等[7-8]研究表明，生脈注射液能夠顯著降低急診PCI術(shù)后病人外周血管阻力和減少慢血流現(xiàn)象，且能夠升高缺血后左心房舒張末期壓力幅度以及LVEF，從而改善心功能；此外，在急性心肌梗死病人介入治療術(shù)后心肌組織灌注研究中發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽具有降低PCI術(shù)后病人血清NT-proBNP、心肌酶、心肌鈣蛋白定量水平，提高LVEF，降低心律失常發(fā)生率的療效作用[9-10]，對(duì)于冠狀動(dòng)脈慢血流病人，丹參多酚酸鹽還具有改善冠狀動(dòng)脈血流量的作用[11]。

血清NT-proBNP水平是心室細(xì)胞表達(dá)的腦鈉肽前體蛋白的激素片段，在反映AMI缺血損傷范圍和嚴(yán)重程度以及左心室重塑發(fā)展和治療預(yù)后具有重要評(píng)判意義；cTnI是僅存于心肌細(xì)胞中特有的蛋白，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)cTnI便可大量釋放至血液中，是目前較為認(rèn)可的AMI病人早期診斷和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)；hs-CRP作為人體最敏感的炎癥因子之一，參與著血管內(nèi)皮功能異常、活化、斑塊形成等最終導(dǎo)致急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)生的整個(gè)過程，同時(shí)與心血管疾病發(fā)生呈正相關(guān)。而LVEF、LVED和LVEDV是反映心臟收縮功能和心室重構(gòu)等的心功能情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合生脈注射液治療后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP、LVED、LVEDV水平以及QRS積分、梗死面積、并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著下降，而LVEF顯著升高；研究組在自治療24 h起血清NT-proBNP水平便開始顯著下降，且與治療時(shí)間呈正性相關(guān)；治療48 h時(shí)研究組血清hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，說明研究組的治療具有一定時(shí)間依賴性，同時(shí)也說明了丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合生脈注射液治療能夠有效改善急診PCI術(shù)后病人心功能，有效減少心肌損傷，可能與降低血清NT-proBNP、hs-CRP水平，改善腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性以及抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)有關(guān)。但由于本研究樣本量較少以及隨訪時(shí)間不足，對(duì)于遠(yuǎn)期的預(yù)后應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究和探討。