肌內(nèi)效貼技術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀(guān)察

陳歡，包正軍，譚潔，袁光輝

吞咽功能障礙是腦卒中患者主要并發(fā)癥之一，易并發(fā)其他癥狀，如肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息等，常給患者的生活帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。肌內(nèi)效貼(kinesio Tape，KT)又稱(chēng)肌內(nèi)效貼布，來(lái)源于貼扎，具有彈性、力學(xué)特性、低致敏性等特點(diǎn)。它具有緩解疼痛、減輕水腫、改善循環(huán)、支持放松訓(xùn)練軟組織、感覺(jué)輸入等作用[1]，目前廣泛適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[2-3]。本研究觀(guān)察腦卒中后吞咽障礙患者采用肌內(nèi)效貼技術(shù)結(jié)合吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月～2018年6月的腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診，均為首次發(fā)??；在吞咽造影評(píng)估過(guò)程中有口腔期、咽期異常表現(xiàn)，口腔期異常如食物溢出口腔、食物散在舌面部、舌運(yùn)送食物能力差等；咽期異常如吞咽反射啟動(dòng)延遲或不能啟動(dòng)、吞咽前/中/后發(fā)生誤吸、舌骨和喉上抬不足、會(huì)厭谷/梨狀竇/咽后壁有食物滯留或殘留等[5]。此次納入的標(biāo)準(zhǔn)為口腔期、口腔期合并咽期、咽期的吞咽障礙患者；病情穩(wěn)定，并能主動(dòng)配合康復(fù)治療；同意參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)理解障礙和精神障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者本人不愿繼續(xù)治療；治療過(guò)程中再發(fā)腦血管疾病或病情加重。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共72例，其中男43例，女29例；年齡43～84歲，平均(66.56±9.71)歲；其中腦出血28例，腦梗死44例；病程為3d～1個(gè)月；其中口腔期18例，口腔期合并咽期30例，咽期24例，按其經(jīng)行分層抽樣，每層采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按治療的先后順序編號(hào)，隨機(jī)分為2組，分別為觀(guān)察組和對(duì)照組，其中每組口腔期9例、口腔期合并咽期15例、咽期12例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按腦卒中后神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥治療，并在病情穩(wěn)定，癥狀不再發(fā)展2d后開(kāi)始吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練包括吞咽間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。間接訓(xùn)練包括：①用冰酸棉簽拭腭咽弓，15次為1組，1天1組。②構(gòu)音器官訓(xùn)練：下頜、唇部、舌部的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。下頜訓(xùn)練做主動(dòng)或被動(dòng)張嘴訓(xùn)練，兩側(cè)移動(dòng)訓(xùn)練；唇訓(xùn)練做主動(dòng)、被動(dòng)或抗阻做嘟唇、露齒、砸唇動(dòng)作；舌訓(xùn)練做主動(dòng)、被動(dòng)或抗阻舌向前后和環(huán)繞動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作15次為1組，1天2組。③呼吸訓(xùn)練：吹泡泡或做呼吸訓(xùn)練操，12次為1組，1天1組。④喉上抬訓(xùn)練：門(mén)德?tīng)査墒址ê桶l(fā)"哆嗦嗦"音。直接訓(xùn)練包括：選擇合適的進(jìn)食體位，坐位或半坐臥位。頸部稍前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。選擇不宜松散、爽滑、密度均一的食物。確保每吞完一口，才能進(jìn)食另一口。需在進(jìn)食前后清理口腔分泌物[6]。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼技術(shù)。肌內(nèi)效貼采用中國(guó)南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司的通用型產(chǎn)品，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)為蘇寧食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第1640043號(hào)。方法：①在甲狀軟骨處采用一條 Y 型貼布，錨點(diǎn)固定在舌骨上緣，寬度約1cm。囑患者平視前方，需避開(kāi)舌骨，不然會(huì)阻礙舌骨向前、向上的運(yùn)動(dòng)，尾端貼布以自然拉力沿舌骨兩側(cè)貼至環(huán)狀軟骨上緣兩側(cè)。②若患側(cè)面部肌肉運(yùn)動(dòng)能力差，則用兩條 Y 型貼布貼于顴大肌及提口角肌處，錨點(diǎn)固定在顴骨上緣處，以自然拉力貼至肌肉止點(diǎn)處。貼扎1天1次，維持12h左右?？谇黄诘幕颊卟捎梅椒á冢谇黄诤喜⒀势诘幕颊卟捎梅椒á俸廷?，咽期的患者采用方法①。2組均治療15d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。1分：不適合任何訓(xùn)練，且不能經(jīng)口進(jìn)食。2分：僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食。3分：可有吞食動(dòng)作，但不能經(jīng)口進(jìn)食。4分：在安慰中可少量進(jìn)食，但仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)。5分：1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。6分：3種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。7分：3種食物經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)。8分：除特別難咽的食物之外，均可經(jīng)口進(jìn)食。9分：可經(jīng)口進(jìn)食，但還需臨床觀(guān)察指導(dǎo)。10分：正常攝食吞咽能力。顯效：治療后吞咽功能評(píng)分提高5～7分，或接近正常；有效：治療后吞咽障礙明顯改善，吞咽功能評(píng)分提高2～4分；無(wú)效：治療后吞咽障礙無(wú)明顯變化，吞咽功能評(píng)分提高1分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)Frideman秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療15d后，2組藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分在口腔期、口腔期合并咽期、咽期均較治療前明顯提高(P<0.05)，觀(guān)察組口腔期合并咽期、咽期的評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)，口腔期評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

治療15d后，口腔期合并咽期及咽期患者中，觀(guān)察組吞咽功能有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?？谇黄?組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

組別n時(shí)間口腔期口腔期合并咽期咽期觀(guān)察組36治療前4.20±0.923.13±0.643.00±0.60治療后6.90±0.99a7.33±0.82ab7.33±0.65ab對(duì)照組36治療前3.87±0.833.26±0.70 3.17±0.58治療后6.75±1.04a6.73±0.59a6.67±0.65a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后吞咽功能療效的比較 例(%)

分期組別顯效有效無(wú)效總有效率口腔期觀(guān)察組1(11.1)6(66.7)2(22.2)7(77.8)對(duì)照組0(0)7(77.8)2(22.2)7(77.8) 口腔期合并觀(guān)察組6(40.0)8(53.3)1(6.7)14(93.3)a咽期對(duì)照組0(0)12(80.0)3(20.0)12(80.0)咽期觀(guān)察組6(50.0)6(50.0)0(0)12(100.0)a對(duì)照組1(8.3)9(75.0)2(16.7)10(83.3)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大家已廣泛肯定了綜合性康復(fù)治療的效果，對(duì)比單一的治療措施，綜合性的康復(fù)治療效果更好。目前國(guó)內(nèi)外已被大家接受的主要的治療措施有吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食策略訓(xùn)練、針灸治療、吞咽神經(jīng)肌肉電刺激、肉毒素治療等，均可防止吞咽相關(guān)肌群廢用性萎縮，促進(jìn)舌骨上肌群、舌骨下肌群、口顏面肌群的運(yùn)動(dòng)，改善吞咽功能。

本研究采用吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合KT技術(shù)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療。由表2可見(jiàn)，對(duì)照組和觀(guān)察組中的口腔期合并咽期及咽期的吞咽功能評(píng)分在治療后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組的吞咽功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組。這可能是由于KT的錨固定于下頜底，尾端位于舌骨的兩側(cè)，使KT的力量朝錨的方向回縮，促使舌骨上肌群收縮，同時(shí)KT提高了肌纖維募集能力[8]，共同促進(jìn)喉上抬，充分完成吞咽動(dòng)作。除此以外，KT刺激喉部皮膚感受器，增加感覺(jué)輸入，改善本體感覺(jué)，促使吞咽中樞發(fā)出指令，促進(jìn)吞咽動(dòng)作完成[9-10]。同時(shí)由表2可見(jiàn)，對(duì)照組和觀(guān)察組中的口腔期的吞咽功能評(píng)分在治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀(guān)察組口腔期的吞咽功能評(píng)分在治療后與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榭谇黄谕萄收系K患者的問(wèn)題不僅是在面部的肌肉，更主要是舌部不能攪拌食物或運(yùn)送食物至舌根處，而達(dá)到誘發(fā)吞咽啟動(dòng)的目的[11]。而KT只使面部肌肉的收縮能力得到了提高，并未提高舌部的伸縮能力，所以KT對(duì)口腔期吞咽障礙患者無(wú)顯著療效。

綜上所述，肌內(nèi)效貼技術(shù)對(duì)口腔期合并咽期及咽期的吞咽功能障礙患者有明顯療效，但是本研究樣本量較少，缺乏遠(yuǎn)期療效的追蹤，無(wú)法準(zhǔn)確的解釋機(jī)制。以后應(yīng)采用Heo等[12]方法，在VFSS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)上對(duì)舌骨和會(huì)厭旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)分析。