雙鏡聯(lián)合保膽取石的臨床可行性與安全性

段建文，陳永勝，吳雯斐，熊聰

（浙江衢化醫(yī)院 肝膽外科，浙江 衢州 324000）

膽囊結(jié)石是臨床上的常見病，且目前有增多趨勢。膽囊切除術(shù)一直作為臨床治療膽囊結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，并不斷得以完善發(fā)展。但隨著對膽囊功能及膽囊切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)識的深入，眾多學(xué)者紛紛嘗試保膽取石。本院自2011年1月至2016年1月選擇部分膽囊結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合保膽取石治療，現(xiàn)總結(jié)分析保膽取石治療膽囊結(jié)石的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共664例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組，試驗(yàn)組：行常規(guī)腹鏡膽囊切除術(shù)，共352例，男168例，女184例；年齡11～75歲，平均（38.6±1.6）歲；平均病程（3.6±2.1）年；單發(fā)結(jié)石338例，多發(fā)結(jié)石14例；患者均體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未出現(xiàn)明顯膽囊炎癥表現(xiàn)。對照組：行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，共312例，男135例，女177例；年齡38～81歲，平均（57.6±13.8）歲；平均病程（3.9±2.6）年；單發(fā)結(jié)石105例，多發(fā)結(jié)石207例；有臨床癥狀289例，無癥狀23例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡10～75歲，均簽署《知情同意書》和《手術(shù)同意書》；（2）經(jīng)B超、CT等檢查，膽囊大小無明顯異常，膽囊壁厚＜0.3 cm；（3）影像學(xué)檢查為單發(fā)或者多發(fā)結(jié)石，符合《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）》保膽取石手術(shù)指征，B超確診膽囊收縮、高效儲備膽汁功能正常；B超或MRCP檢查膽囊未顯影，但術(shù)中可取凈結(jié)石且膽囊管通暢；心理健康，對保膽后果有充分認(rèn)識；（4）無凝血功能障礙、上腹部手術(shù)史、心肺功能不全、妊娠、肝硬化等手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或月經(jīng)期女性，無法耐受麻醉、手術(shù)者或未簽署知情同意書、手術(shù)同意書；（2）膽囊息肉＜1 cm且無惡變危險(xiǎn)因素，不符合手術(shù)指征；（3）患有膽囊結(jié)石呈泥沙樣，腹腔感染、腹膜炎、急性重癥膽管炎、凝血功能障礙、心肺系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等手術(shù)禁忌證者；（4）癥狀體征及影像學(xué)檢查，膽囊體積＜4.5 cm×1.5 cm，膽囊壁厚度＞0.5 cm，診斷為慢性萎縮性膽囊炎者。

1.3 手術(shù)方法

對照組：采取常規(guī)腹鏡膽囊切除術(shù)。

試驗(yàn)組：行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療。按常規(guī)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)腹，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)膽囊與周圍臟器情況，右上腹肋緣下膽囊投影點(diǎn)正下方2 cm處作2 cm左右小切口，逐層進(jìn)腹。使用卵圓鉗將膽囊提出腹外，結(jié)石較大或不均勻的膽囊，底部切一小口，吸凈膽汁，置入膽道鏡，邊沖洗邊觀察膽囊腔內(nèi)黏膜、結(jié)石情況。在膽道鏡下取出較大結(jié)石，沖洗吸引干凈膽囊腔內(nèi)及壁間結(jié)石。使用5-0號可吸收線從膽囊底部逐層縫合，并包埋漿肌層。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異；分析試驗(yàn)組隨訪5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率，試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能變化。其中膽囊收縮功能用膽囊排空率（EF）表示；具體計(jì)算方法：B超分別測量空腹及脂餐后1 h的膽囊長徑、橫徑、寬徑，并分別計(jì)算體積值V空、V脂。V=π/6（長徑×橫涇×寬徑）；EF=（V空-V脂）/V空×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料以（±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后情況

對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率與試驗(yàn)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

對照組與試驗(yàn)組并發(fā)癥率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值=0.777，P＞0.05）。

2.3 保膽取石組隨訪期間的結(jié)石復(fù)發(fā)率

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

隨訪中試驗(yàn)組失訪19例，術(shù)后3、6、12個月及3、5年結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為0、0、1.13%、3.13%、6.58%，隨時間推移，復(fù)發(fā)率呈遞增趨勢，5年復(fù)發(fā)率＜10%。因?qū)φ战M行膽囊切除術(shù)，不存在膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況，試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)的是膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率，遂不與對照組行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2.4 保膽取石組膽囊收縮功能、膽囊壁厚度情況

排除失訪人數(shù)19例，試驗(yàn)組患者膽囊的收縮功能和膽囊壁的厚度與術(shù)前相比有較大的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 保膽取石組膽囊收縮功能、膽囊壁厚度術(shù)前與術(shù)后比較

3 討論

自從1882年Langerbuch醫(yī)生成功實(shí)施第一例膽囊切除術(shù)以來，該術(shù)式短期效果確切，能解除患者疾苦，逐漸成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]；然而該術(shù)式所產(chǎn)生的諸多相關(guān)并發(fā)癥也逐漸引起廣大學(xué)者的關(guān)注。研究表明，因膽囊切除導(dǎo)致的醫(yī)源性膽管損傷率為0.17%～2.50%，甚至?xí)霈F(xiàn)0.15%的病死率[2]。膽囊切除后由于膽道動力學(xué)及膽道內(nèi)環(huán)境的改變，成石因素未能消除，患者膽管結(jié)石發(fā)病率明顯增高；且由于膽汁酸代謝產(chǎn)物次級膽汁酸的增多，患者術(shù)后罹患右半結(jié)腸癌者明顯增多[3-5]。膽囊切除后，參與脂肪消化吸收的膽鹽含量減少，導(dǎo)致患者術(shù)后脂肪瀉。諸如此類并發(fā)癥的發(fā)生，極大地破壞了患者乃至整個家庭的身心健康，完全不符合現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的要求。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后消化不良、切口感染、膽道積血等一系列并發(fā)癥明顯高于試驗(yàn)組。因此，有理由相信膽囊結(jié)石一律予膽囊切除，確實(shí)有其片面性。

隨著對膽囊功能認(rèn)識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)膽囊不僅是人體重要的消化器官，參與膽汁的分泌、腸道蠕動、食物消化、膽管壓力調(diào)節(jié)；其黏膜還可分泌IgA抗體，增強(qiáng)腸道系統(tǒng)的免疫防御功能。文獻(xiàn)報(bào)道國外從20世紀(jì)80年代就開展了老式保膽取石術(shù)（膽囊造瘺術(shù)），術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上[6-7]，所以該技術(shù)只在高齡患者，身體條件不允許行膽囊切除術(shù)時，行姑息治療。分析復(fù)發(fā)率高的原因，由于不具備成熟的膽道鏡技術(shù)，多采用鉗子盲取結(jié)石，術(shù)中膽囊黏膜損傷多見，不明確膽囊腔內(nèi)及膽囊管內(nèi)通暢情況，造成結(jié)石殘留率較高[8]。自從膽道鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)者可以明確膽囊腔及膽囊管內(nèi)情況，完全取凈結(jié)石，取石過程黏膜基本無損傷，保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明確降低。本研究結(jié)果顯示，排除隨訪過程中失訪人數(shù)19例，試驗(yàn)組的結(jié)石5年復(fù)發(fā)率6.58%，且我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，多為術(shù)前多發(fā)膽囊結(jié)石患者，與張寶善教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道的保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率3%～7%基本相符[9-10]。同時腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行保膽取石，可有效保留膽囊功能、減少血管損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而提高手術(shù)治療膽囊結(jié)石的安全性。

本研究結(jié)果顯示，保膽術(shù)后患者收縮率及膽囊壁厚度較術(shù)前均有明顯改善，效果確切，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，我們猜測其可能機(jī)制是因?yàn)榻Y(jié)石取出后，取消了結(jié)石對膽囊黏膜的物理刺激，膽囊的慢性炎癥消退，收縮空間增大有關(guān)。但術(shù)前仍應(yīng)該嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，我們的經(jīng)驗(yàn)：通過膽囊造影、B超檢查等，確診膽囊功能良好；手術(shù)患者無膽囊炎急性發(fā)作史、或腹部手術(shù)史，盡量排除膽囊多發(fā)結(jié)石患者等。術(shù)中，探查并確保膽囊管通暢，需要延伸到更遠(yuǎn)的螺旋瓣，嚴(yán)禁使用抓鉗牽引膽囊及直接鉗夾膽囊黏膜，避免增加術(shù)中出血量及術(shù)后膽漏；結(jié)石取盡后，沿膽囊管開口仔細(xì)檢查，確認(rèn)膽汁反流良好、膽囊及膽囊管內(nèi)無殘留結(jié)石，方可退鏡。當(dāng)膽囊管開口處有膽汁流入尚不能完全證明膽囊管無結(jié)石殘留；我們認(rèn)為，保膽取石對于一部分患者確實(shí)可行，但仍需要國內(nèi)外醫(yī)療中心提供大樣本、長期、多中心、隨機(jī)對照研究結(jié)果，為其安全性及可行性提供強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行保膽取石治療，是保留膽囊功能的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，可在不增加結(jié)石復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，發(fā)揮出血小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是臨床療膽囊結(jié)石的有效方式，我們體會到針對膽囊功能好的膽囊結(jié)石患者，選擇性采取保膽取石治療，可最大限度保留患者膽道的完整性和正常的生理功能，取得令人滿意的效果。但因本研究對微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽療效進(jìn)行評估時間尚短，具體療效仍需進(jìn)一步研究完善，因此在臨床工作中，我們?nèi)匀灰獓?yán)格遵守保膽治療規(guī)范，術(shù)后積極采取結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，并密切隨訪，為保膽學(xué)科的發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。