振幅整合腦電圖(aEEG)聯(lián)合磁共振彌散加權(quán)成像(MRDWI)在早產(chǎn)兒膽紅素腦損傷的臨床應(yīng)用

奚敏 崔珊 張焱 和燦琳

新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，膽紅素腦病則是新生兒黃疸嚴(yán)重的并發(fā)癥。早產(chǎn)兒因其血腦屏障功能低下，較足月兒更易發(fā)生膽紅素腦病，如未及時(shí)診斷并干預(yù)，有較高的致死率及致殘率。同時(shí)很多早產(chǎn)兒出生后容易合并其他病理情況，極易漏診。因此，如何早期識(shí)別膽紅素腦病并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)是提高早產(chǎn)兒存活率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG)作為一種簡(jiǎn)便有效的新生兒床旁腦電連續(xù)監(jiān)測(cè)手段,可用于早期新生兒腦病和神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估及近期預(yù)后的預(yù)測(cè)[1]。Chang和Shin[2]研究顯示,新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥時(shí),aEEG異常有助于早期發(fā)現(xiàn)膽紅素增高引起的無(wú)癥狀性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,從而給予適當(dāng)治療。但早產(chǎn)兒在發(fā)生膽紅素腦損傷后，其早期臨床表現(xiàn)通常不典型，缺乏特異性，故常常需聯(lián)合影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷[3]。本文就aEEG聯(lián)合磁共振彌散加權(quán)成像(magnetic resonance diffusion weighted imaging,MRDWI)在早產(chǎn)兒膽紅素腦病中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取自2015年10月—2018年3月來本院診治的102例臨床診斷膽紅素腦病的早產(chǎn)兒及217名臨床非膽紅素腦病的早產(chǎn)兒作為本次試驗(yàn)的研究對(duì)象。其中男172例，女147例；胎齡為27～36周，平均胎齡(31.8±1.3)周；出生時(shí)的體重為1 225 g～2 860 g，平均體重(1 773.4±521.6)g；其中有231例產(chǎn)兒為陰道分娩，88例產(chǎn)兒為剖宮產(chǎn)；其中有57例為雙胎兒，262例為單胎兒。血清總膽紅素水平均>171 μmol/L。除膽紅素升高外，臨床上腦損傷診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)改變：興奮、嗜睡或昏迷；(2)原始反射改變：亢進(jìn)、減弱或消失；(3)呼吸困難；(4)肌張力改變：降低或增高或癇性發(fā)作或喂養(yǎng)困難[4-5]。排除合并窒息、低血糖、顱內(nèi)出血及神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形、伴有遺傳代謝性疾病的患兒。

2. 方法：所有早產(chǎn)兒均在入院72小時(shí)內(nèi)完成振幅整合腦電圖，同時(shí)在住院期間完善頭顱磁共振彌散加權(quán)成像檢查。其中振幅整合腦電圖儀器選用美國(guó)Bio-Logic腦功能監(jiān)護(hù)儀(型號(hào)：580-g2cgss)，按照國(guó)際10～20標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)設(shè)置電極位置，選擇P3、P4分別作為檢測(cè)電極及參考電極，地電極放置于前額正中。清潔患兒局部頭皮后常規(guī)去脂，涂好導(dǎo)電膏，安放銀質(zhì)盤狀電極，膠布固定。兩個(gè)電極間的距離需保持在75 mm 左右，每次連續(xù)監(jiān)測(cè)≥2小時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用振幅整合腦電圖和頭顱磁共振彌散加權(quán)成像診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為典型臨床表現(xiàn)(在膽紅素升高基礎(chǔ)上，出現(xiàn)意識(shí)改變、原始反射改變、呼吸困難、肌張力改變)加上其中一種方法結(jié)果提示異常(aEEG結(jié)果判定為成熟延遲、低電壓、暴發(fā)抑制等；顱腦MRDWI提示雙側(cè)蒼白球、丘腦腹外側(cè)核等對(duì)稱性異常信號(hào))即為陽(yáng)性，采用診斷試驗(yàn)比較三種檢查方法的檢查情況。

3.評(píng)估參數(shù)：振幅整合腦電圖結(jié)果分析參照文獻(xiàn)[6]描述的方法，選取aEEG 圖形連續(xù)性、睡眠周期、下邊界振幅、波譜帶寬度與下邊界振幅變化等4個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估。采用盲判讀法，由兩位具有振幅整合腦電圖讀圖資質(zhì)的醫(yī)生，參照評(píng)分系統(tǒng)對(duì)aEEG 圖形結(jié)果分別進(jìn)行評(píng)分，并由神經(jīng)電生理中心醫(yī)師做質(zhì)控。將各參數(shù)原始分相加得總分，并用相應(yīng)孕周早產(chǎn)兒總分平均值減去原始分得校正后總分，以消除不同孕周所致差異。校正后總分0分以上提示異常，且分值越大，提示aEEG 異常程度越明顯。見表1。不同胎齡早產(chǎn)兒aEEG 平均分：< 28 周、28～31 周、32～34、34～37周的分?jǐn)?shù)分別為2、4、8、10分。

結(jié)果

1.頭顱磁共振彌散加權(quán)成像診斷早產(chǎn)兒膽紅素腦損傷：靈敏度為0.68，特異度為0.81，正確指數(shù)為0.49。

2.振幅整合腦電圖診斷早產(chǎn)兒膽紅素腦損傷：靈敏度為0.72，特異度為0.84，正確指數(shù)為0.56。

3.聯(lián)合應(yīng)用振幅整合腦電圖和頭顱MRI彌散成像診斷早產(chǎn)兒膽紅素腦損傷：靈敏度為0.90，特異度為0.92，正確指數(shù)為0.82。

表1 aEEG評(píng)分表

表2 頭顱磁共振彌散加權(quán)成像診斷試驗(yàn)

表3 振幅整合腦電圖診斷試驗(yàn)

表4 聯(lián)合應(yīng)用振幅整合腦電圖和頭顱磁共振彌散加權(quán)成像診斷試驗(yàn)

討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，腦功能監(jiān)護(hù)(cerebral function monitor，CFM)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心(neonatal intensive care center，NICU)。監(jiān)護(hù)設(shè)備不斷更新?lián)Q代，其中aEEG作為單通道、時(shí)間壓縮的腦電圖監(jiān)測(cè)，電極投放少，可連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，圖形便于閱讀，克服了常規(guī)腦電圖應(yīng)用于高危早產(chǎn)兒的局限性[7]，受到越來越多NICU醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

aEEG是一種利用腦電信號(hào)振幅波來分析腦電波的腦電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)，是連續(xù)腦電圖(electroencephalogram，EEG)記錄的簡(jiǎn)化形式。aEEG 將EEG 進(jìn)行放大、過濾、振幅壓縮、整合，形成以振幅形式出現(xiàn)的波譜帶，隨腦電背景活動(dòng)電壓的改變而變化[8]。aEEG作為一種床旁腦功能監(jiān)測(cè)方法，操作方便且無(wú)創(chuàng)傷，可同步顯示原始EEG，不受低電壓的影響，能夠直觀反映出腦電背景活動(dòng)的變化，監(jiān)測(cè)結(jié)果易于判讀、容易分析，逐漸應(yīng)用于高危新生兒的床旁監(jiān)護(hù)。且研究表明，即使對(duì)于胎齡<28 周的極早產(chǎn)兒或體質(zhì)量低于1 000 g 的超低出生質(zhì)量?jī)海琣EEG 也具備安全性和臨床可行性，幾乎無(wú)不良事件發(fā)生[9]。在本次研究過程無(wú)1例不良事件發(fā)生，可見腦功能監(jiān)測(cè)的安全性較高。

一般認(rèn)為急性膽紅素腦病多在血清膽紅素水平>342 μmol/L新生兒中出現(xiàn)，但這并不是膽紅素腦病發(fā)生的絕對(duì)閾值，合并早產(chǎn)這一高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，有報(bào)道指出部分低出生體重兒甚至171～239 μmol/L即可發(fā)生，且早產(chǎn)兒經(jīng)常在較低的膽紅素水平就發(fā)生膽紅素腦病[10]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，本科收治的合并高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒，其膽紅素水平在171～239 μmol/L之間者亦有發(fā)生膽紅素腦病病例?？梢娔懠t素水平的高低與膽紅素腦病的發(fā)生有相關(guān)性，但存在個(gè)體差異，需要臨床醫(yī)生的綜合判斷。

目前膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒有危險(xiǎn)程度的高膽紅素血癥及典型的腦病表現(xiàn)；核磁共振依然是目前臨床上用于膽紅素腦病診斷較為成熟的輔助檢查手段之一。急性膽紅素腦病患兒在發(fā)病初至幾周內(nèi)進(jìn)行核磁共振檢查可表現(xiàn)為T1WI 的高信號(hào)，慢性膽紅素腦病特征性的核磁共振表現(xiàn)為對(duì)稱性的雙側(cè)蒼白球和丘腦底T2WI 的高信號(hào)[11]。但是雙側(cè)蒼白球T1WI 高信號(hào)在部分缺氧缺血性腦病也可出現(xiàn)，甚至是健康新生兒，加之蒼白球信號(hào)增高僅由觀察者肉眼觀察、主觀判斷，受多種因素干擾，也無(wú)定量診斷標(biāo)準(zhǔn)。且在臨床工作中發(fā)現(xiàn)核磁共振檢查因不能在床旁完成，易受患兒疾病影響而難以在早期進(jìn)行診斷。夏耀方和楊娟[12]等的研究發(fā)現(xiàn),aEEG是早期監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥患兒腦功能的一項(xiàng)可行方式，能為NICU 內(nèi)病情危重、需要呼吸支持的重度高膽紅素血癥患兒提供腦功能監(jiān)測(cè)。本次研究亦發(fā)現(xiàn)我科收治膽紅素腦病早產(chǎn)兒，尤其是胎齡小于30周，出生體重低于1500 g者，90%以上病例需要至生后3～4周才可離開病房外出完成該項(xiàng)檢查，此時(shí)膽紅素水平經(jīng)過治療常常已明顯下降，故對(duì)早期的輔助診斷價(jià)值有局限。

姚麗萍[13]等的研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素腦病的發(fā)生與aEEG 的異常呈正相關(guān)關(guān)系,提示aEEG監(jiān)測(cè)異常者膽紅素腦病的發(fā)病率增高。本研究結(jié)果中亦提示aEEG在診斷早產(chǎn)兒膽紅素腦病方面有較高的靈敏度和特異度。但另有研究表明，振幅整合腦電圖在診斷早產(chǎn)兒腦損傷中雖能夠獲得較高診斷準(zhǔn)確性，且對(duì)損傷的嚴(yán)重程度有較好的預(yù)測(cè)效果，但對(duì)患兒的損傷類型常常難以確診[14]。趙丹[15]等的研究發(fā)現(xiàn)，aEEG對(duì)于新生兒膽紅素腦病的早期診斷方面具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值，但作為單一檢測(cè)手段時(shí)，其診斷效能略低。故本研究將兩種檢查手段相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)aEEG 聯(lián)合MRDWI可明顯提高診斷符合率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)aEEG聯(lián)合MRDWI在早產(chǎn)兒膽紅素腦病的診斷和預(yù)后判斷方面有良好的應(yīng)用效果，建議將aEEG作為早期的檢查診斷方法，頭顱MRDWI作為后期診斷及隨訪的檢查方法；兩者聯(lián)合應(yīng)用更能提高診斷的準(zhǔn)確性和敏感性，值得臨床推廣應(yīng)用。