探討適合傘科醫(yī)生篩查社區(qū)老年輕度認知障礙方法

劉嘉璐 陸媛 汪浩

摘要 隨著我國多層次養(yǎng)老保障體系的不斷健全，醫(yī)療保健水平的不斷提高，人口老齡化帶來的各類社會問題日益突顯，其中認知障礙成為危害老年人身心健康的又一重大威脅。老年認知障礙不僅直接影響到患者自身，更對其家庭以及社會造成沉重的負擔，然而認知功能障礙在社會公眾中并未得到足夠重視，基層醫(yī)療實踐中缺少識別老年認知障礙的方法。本綜述通過總結國內外對認知功能障礙的不同篩查方式，包括精神心理量表、影像學、遺傳學等，嘗試探索適合家庭醫(yī)生篩查社區(qū)老年認知障礙的方法。

關鍵詞 認知障礙;社區(qū);篩查;量表

根據(jù)國家統(tǒng)計局的發(fā)布，2014年末我國65周歲及以上人數(shù)約13 755萬（10.1%）。隨著老齡人口比例的不斷提高、老齡化程度日益加重，認知功能障礙的患病率逐漸增加【1】。輕度認知功能障礙（MCI）進展為阿爾茨海默病（AD）的風險較大。國外2年隊列研究結果提出65歲以上MCI老年人群隨訪累計AD發(fā)病率14.9%[2]。MCI逐漸得到更多的社會關注度，2014年中國輕度認知功能障礙患者人群近3 700萬【3】，篩查MCI成為社會目前嚴峻的任務。

MCI的定義與診斷

輕度認知功能障礙的概念是由Reisherg等在1982年首次提出，伴隨進一步對MCI的深入研究【4】，MCI的概念也不斷發(fā)展更新，最初MCI特指為AD的臨床前期狀態(tài)，現(xiàn)在MCI已公認為健康老化和癡呆的過渡階段【5】。然而目前國內外暫無MCl診斷的“金標準”，診斷標準也是不斷地修正更新。1999年Petersen等首先總結提出MCI的5條診斷標準舊：主訴記憶力減退、日常?；钅芰φ?、一般認知功能正常、與年齡不符的記憶力異常、無癡呆癥表現(xiàn)。歐洲AD協(xié)會MCl工作組于2006年擬定診斷標準：患者或知情者發(fā)現(xiàn)在過去1年中患者的認知功能出現(xiàn)衰退跡象;臨床評估證實確實存在認知障礙;日常?；钅芰o嚴重影響;無癡呆。該診斷標準更為具體，也得到了更多學者的肯定，被廣泛應用于各類研究中。2017美國神經(jīng)病學學會（ANN）新指南強調評估不應該單純依靠患者主觀記憶障礙病史【7】，而應使用經(jīng)過驗證的篩查T具，對MCI篩查陽性的患者還應該結合臨床評估認知功能和狀態(tài)，進行更為深入及正規(guī)的神經(jīng)心理評估。

MCI的分類

國內外對MCI的分類標準眾多，最常見是根據(jù)累及的認知域，分為遺忘型和非遺忘型兩大類型，再通過認知域數(shù)量的不同分成不同的亞型。遺忘型MCI（aMCI）以記憶障礙為主要特點：①僅有記憶單認知領域遺忘型MCI;②還有其他認知領域障礙的稱為多認知領域遺忘型MCI;非遺忘型MCI指無記憶障礙：③僅僅存在單個非記憶領域障礙為單認知領域非遺忘型MCI;④同時有多個非記憶認知領域功能障礙的是多認知領域非遺忘型MCI。文獻提出aMCI向AD進展的年轉化率約IO% - 40%【8】，因此aMCI成為研究的重點，也是亟待早期識別和篩查的目標。

適合全科醫(yī)師篩查MCI神經(jīng)心理量表工具

神經(jīng)心理學量表測試是目前篩查MCl重要且使用最為廣泛的診斷方法，但目前還沒有國內外一致公認的較為全面、簡單易操作、客觀評價的篩查量表，故至今仍是沿用AD的檢查量表。

簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）是臨床上最常用的篩查工具，量表包括5個認知域，總計30分，用時5 - IO min。國內一般根據(jù)受試者的教育程度的不同，分界為：文盲組17分，小學組20分，中學組及以上24分，低于劃界分則認為受試者認知功能受損【9】。國外薈萃分析表明以24分劃界時【10】，MMSE診斷癡呆的靈敏度85.0%，特異度90.0%。但MMSE缺少執(zhí)行功能的檢測，缺少情景和記憶以及視空間的領域，易受年齡、種族及教育的影響【11】。但MMSE檢測本身就存在天花板效應，所以對于健康人和MCI區(qū)分作用非常有限，不適用于社區(qū)MCI患者篩查【12】。

蒙特利爾認知測驗（MoCA）2004年由Nasreddine為篩查MCI設計的評估工具，共6個認知域，總計30分，用時約IO min。推薦分界26分時，當受教育年限<12年加1分，診斷MCI（不包含非aMCI）的敏感度和特異度分別達90%和87%【13】。MoCA相較于其他量表內容增加執(zhí)行能力領域，提高記憶領域難度，對MCI患者篩查識別力更高，較MMSE靈敏度高，尤其是對aMCI的篩查更敏感，但MoCA受語言以及教育水平影響明顯，并且國內外對于分界值仍尚有爭議【14】。

安登布魯克認知功能檢查（修訂版）（ACE-R）由劍橋大學沒計并修訂，共5個認知域，總計100分，得分越高，認知功能越好。日本研究員通過使用ACE-R量表對MCI患者進行大規(guī)模篩查，發(fā)現(xiàn)敏感度與MoCA相近【15】。ACE-R量表以74/75作為分界值時篩查MCI靈敏度達93.5%，特異度達到65.1%【16】，但調查耗時多，受年齡影響大。

其他方法

除了量表篩查，學界對MCI篩查手段層出不窮，以下介紹其他方法。

體液：研究表明，腦脊液tau蛋白的增加以及A B 42的減少可用于MCI的早期識別并對MCI向癡呆癥發(fā)展的風險進行檢測【17】;腦脊液磷酸化tau蛋白增加對鑒別MCI和健康者的敏感度和特異度分別為79.6%和83.9%【18】。

影像學：研究表明通過影像學可以發(fā)現(xiàn)局部白發(fā)神經(jīng)活動，同時伴功能連接的異?？梢栽缙谧R別MCl【19】;越來越多的研究者使用結構性磁共振成像、PET/CT以及單光子發(fā)射型計算機斷層顯像術觀察腦血流代謝情況，標記放射性核素觀察沉積殘留，對MCl的診斷提供更加客觀的依據(jù)。

雙重任務組合：2011年AI-YahVa等對步態(tài)聯(lián)合認知功能進行雙重任務測試【20】，薈萃分析肯定其有效性以及操作可行性。Toosizadeh利用上肢運動與認知功能結合【21】，與下肢步態(tài)結合認知功能檢測具有相關性，此外還有視覺等其他領域與認知雙重任務操作檢查【22】。

三聯(lián)征：2017年國外研究者對認知功能進行篩查，主要為三個方面，包括獨立征象（AAS）、轉頭征象（HTS）和掌聲征（AS）三聯(lián)征【23】，每個征象均反映患者日常?；罨顒拥膼夯?，與認知障礙以及潛在神經(jīng)退行性疾病相關，且該檢測方法操作簡單、快速、高效。

遺傳學：載脂蛋白E s 4（ApoE 8 4）等位基因影響腦白質的改變，是MCI進展為AD的危險因子。VANA等研究結果提示即使為認知功能正常的老年人，當攜帶≥1個ApoEe4等位基因時較易發(fā)展成為遺忘型M CIi[24]。

目前國內外沒有可以完全治愈AD的方法，早期治療可以延緩病情的發(fā)展，因此早期進行認知功能評估是治療AD的關鍵。國外調查表明全科醫(yī)牛臨床診療輕度癡呆的漏診率高達91%[25]，隨著中國分級診療的逐步推進，加強對認知障礙的重視以及有效的篩查是社區(qū)衛(wèi)牛機構必須正視的一個問題。展望在將來有更加完善快捷權威的工具，協(xié)助全科醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)早干預認知功能障礙的患者，成為健康“守護人”。

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