世界各國(guó)如何防治碘缺乏病？

周洪福

碘缺乏病是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球有110 個(gè)國(guó)家共16 億人生活在缺碘地區(qū)。

碘缺乏病最大的危害不僅表現(xiàn)在甲狀腺腫、克汀病，并且對(duì)兒童智力有不可逆的損傷?？梢哉f，消除碘缺乏病事關(guān)人口智力發(fā)育水平、民族素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展。消除碘缺乏病是一個(gè)責(zé)任政府的行為，并且被世界各國(guó)列為公共衛(wèi)生問題。

一、世界各國(guó)防治碘缺乏病基本情況

（一）總體進(jìn)展情況

為消除碘缺乏病，目前世界各國(guó)普遍采取食鹽加碘消除為主的防治措施。作為政府行為，推廣使用碘鹽最早始于瑞士、美國(guó)、奧地利等國(guó)。

1922年，Eggenberger 醫(yī)生在瑞士東北部地區(qū)推廣強(qiáng)化碘鹽，以預(yù)防甲狀腺腫和克汀病。隨后的15年中，加碘食鹽幾乎覆蓋了瑞士所有的行政區(qū)。與此同時(shí)，一直致力于強(qiáng)化碘鹽預(yù)防甲狀腺腫研究工作的美國(guó)醫(yī)生David Marine，1916-1917年實(shí)施了大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)，在降低甲狀腺腫發(fā)病率方面，取得了矚目的研究成果。到1924年，美國(guó)加碘食鹽的使用已非常普遍。之后不到十年時(shí)間，美國(guó)“甲狀腺腫帶”地區(qū)的居民加碘食鹽就占到了90%以上，食鹽加碘降低甲狀腺腫方面收效顯著。

此后，國(guó)際組織和各國(guó)政府都在積極采取各種措施改善人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防碘缺乏病。這些措施包括飲食多樣化、在食物中補(bǔ)充碘（在面包、牛奶、食糖、水、食鹽中加碘）等。鑒于食鹽加碘操作簡(jiǎn)便、有效，且攝入安全、成本較低，食鹽加碘這一公共衛(wèi)生策略被世界衛(wèi)生組織、全球碘營(yíng)養(yǎng)聯(lián)盟和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)推薦，在世界范圍內(nèi)逐步鋪開，大部分國(guó)家陸續(xù)以立法的形式使之常態(tài)化。

1967年，WHO 數(shù)據(jù)顯示，23 個(gè)國(guó)家出臺(tái)了使用強(qiáng)化碘鹽方面的立法，其中瑞士最早，始于1929年。23 個(gè)國(guó)家中，11 個(gè)國(guó)家的立法是國(guó)家層面制定的，包括奧地利、前捷克斯洛伐克、瑞士、前南斯拉夫、智利等。12個(gè)國(guó)家的立法局限于部分地區(qū)，如保加利亞、波蘭、匈牙利、羅馬尼亞、印度等國(guó)。

1990年聯(lián)合國(guó)召開的“世界兒童問題首腦會(huì)議”上，通過了《兒童生存、保護(hù)和發(fā)展世界宣言》及其《行動(dòng)計(jì)劃》，明確提出了要在2000年全球世界消除碘缺乏病的目標(biāo)。這次會(huì)議的召開，對(duì)推動(dòng)全球食鹽加碘消除碘缺乏并工作起到了極大的推動(dòng)作用。

1993年，WHO 和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)建議將“全部食鹽加碘，人食用鹽、動(dòng)物飼料用鹽、食品工業(yè)用鹽都加碘，并且達(dá)到國(guó)際上一致推薦的水平”作為消除碘缺乏病的重要策略。自此之后，碘鹽產(chǎn)量和質(zhì)量方面取得了重大的進(jìn)步。

2017年國(guó)際控制碘缺乏病聯(lián)盟發(fā)表全世界孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

由于世界各國(guó)認(rèn)識(shí)到碘缺乏病的危害，并逐漸采取了以食鹽加碘為主的綜合防治措施，消除碘缺乏病共組取得顯著成效。至2008年，世界范圍內(nèi)食鹽加碘消除碘缺乏危害工作取得新的進(jìn)展。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)128 個(gè)會(huì)員國(guó)中，37 個(gè)國(guó)家家庭碘鹽覆蓋率在90%以上，52 個(gè)國(guó)家家庭碘鹽覆蓋率為50-89%，39 個(gè)國(guó)家仍低于50%?？傮w上，全世界約70%的家庭能夠獲得充足的碘鹽供應(yīng)。

至2011年，全球碘攝入量不足人口從2003年的36.3%下降至29.8%，其中嚴(yán)重碘營(yíng)養(yǎng)缺乏占5.2%、中度碘營(yíng)養(yǎng)缺乏占8.1%、輕度碘營(yíng)養(yǎng)缺乏占15.9%。從全球各國(guó)看，碘營(yíng)養(yǎng)缺乏國(guó)家從2003年的54 個(gè)下降至32個(gè)。2011年，全球仍有18.8 億人口碘攝入量不足，其中學(xué)齡兒童2.41 億。

總體上看，碘缺乏危害仍是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題，以食鹽加碘為主的綜合防治措施仍是世界衛(wèi)生組織、國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)重點(diǎn)推進(jìn)的工作。

（二）各洲情況

由于世界各國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)和文化發(fā)展水平不同，碘缺乏程度不同，因此在食鹽加碘消除碘缺乏危害方面進(jìn)程和效果也不一。

臨床甲亢患病率地圖（當(dāng)無代表性人群時(shí)使用選擇性人群數(shù)據(jù)）。該地圖基于流行病學(xué)樣本，如果該國(guó)家有多個(gè)研究，則計(jì)算平均值。紅色越深，甲亢患病率越高

1.亞洲

孟加拉國(guó)是亞洲第一個(gè)以國(guó)家立法的形式通過食鹽加碘的國(guó)家（1989年），其余大多數(shù)國(guó)家都在是20世紀(jì)90年代通過食鹽加碘立法，尤其是1990年世界兒童首腦會(huì)議召開后的10年內(nèi)。中國(guó)在1994年通過《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》，以法律形式確定了食鹽加碘消除碘缺乏病這一基本公共政策。進(jìn)入新世紀(jì)以來，馬爾代夫、巴基斯坦、東帝汶等也通過了食鹽加碘的立法。

2.非洲

非洲是世界上碘缺乏危害最嚴(yán)重的區(qū)域，54 個(gè)國(guó)家都存在碘缺乏地區(qū)，且各國(guó)碘鹽覆蓋率相差較大。經(jīng)過努力，到2013年，具有碘鹽調(diào)查數(shù)據(jù)的國(guó)家共有44 個(gè)，覆蓋了非洲95.6%的人口。碘營(yíng)養(yǎng)充足的國(guó)家數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，從2007年的22 個(gè)增長(zhǎng)至2013年的30個(gè)，食鹽加碘消除碘缺乏危害工作取得顯著成效。但總體來看，非洲仍處于明顯的碘營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，2007年有15 個(gè)碘營(yíng)養(yǎng)缺乏國(guó)家，到2013年下降至11 個(gè)，其中中度碘營(yíng)養(yǎng)缺乏6個(gè)、輕度碘營(yíng)養(yǎng)缺乏5 個(gè)。

3.美洲

美國(guó)、加拿大是世界世界上最早采取碘鹽防治碘缺乏病的國(guó)家，開始于上世紀(jì)20年代。1940-1990年間，大多數(shù)美洲國(guó)家陸續(xù)通過了食鹽加碘的法律。1994年，美洲國(guó)家在厄瓜多爾開會(huì)并發(fā)表了“基多宣言”，要求全美洲實(shí)施全民食鹽加碘計(jì)劃。到2016年，除了3 個(gè)國(guó)家存在碘過量問題外，其它各國(guó)的尿碘中位數(shù)結(jié)果表明人群的碘營(yíng)養(yǎng)處于適宜狀態(tài)。碘缺乏病在美洲已得到實(shí)質(zhì)性消除。

根據(jù)著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》分析，美洲國(guó)家在防治碘缺乏病方面取得顯著成效主要有以下原因：（1）政府承諾實(shí)施普遍食鹽加碘，建立強(qiáng)制食鹽加碘法律；（2）鹽業(yè)企業(yè)之間的合作；（3）食品加工業(yè)使用在碘鹽；（4）定期時(shí)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)行動(dòng)；（5）政府、鹽行業(yè)、民眾對(duì)碘缺乏危害的有著強(qiáng)烈意識(shí)；（6）食鹽加碘與減鹽策略相容。

4.歐洲

碘缺乏仍然是歐洲的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年歐洲40 個(gè)國(guó)家中有9 個(gè)國(guó)家碘鹽覆蓋率在90%以上。歐洲存在碘缺乏危害公共健康問題的國(guó)家從2003年的23 個(gè)減少至2012年的12 個(gè)。

5.大洋洲

2008年10月，澳大利亞提出新的碘強(qiáng)化策略，要求“烘焙面包必須使用加碘鹽”，并于2009年10月開始在澳大利亞、新西蘭全面實(shí)施，有效保證了國(guó)民的碘營(yíng)養(yǎng)攝入。

從全世界范圍看，由于全球大部分地區(qū)都屬于碘缺乏的地理環(huán)境，盡管在世界衛(wèi)生組織和各國(guó)努力下，食鹽加碘綜合防治措施得到較好推進(jìn)，但由于各國(guó)落實(shí)防控措施存在差異，全球仍有接近三分之一（28.5%）處于碘缺乏的危險(xiǎn)之中。其中，歐洲碘攝入量不足的人口為44.2%、非洲為40%、中東為37.4%、東南亞為31.6%、西太平洋為17.3%、美洲為13.7%。

二、各國(guó)食鹽加碘政策基本模式

各國(guó)根據(jù)各自國(guó)情采取了不同的食鹽加碘策略。綜合來看，有以下三種方式。

一是強(qiáng)制食鹽加碘

政府通過立法的方式強(qiáng)制食鹽加碘，市場(chǎng)銷售的食鹽必須加碘，并對(duì)無碘食鹽的銷售進(jìn)行限制和規(guī)范。根據(jù)2018年全球強(qiáng)化劑數(shù)據(jù)庫(kù)公布的數(shù)據(jù)，納入統(tǒng)計(jì)的國(guó)家或地區(qū)中，有123 個(gè)制訂了有關(guān)碘鹽的標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)或法律，其中強(qiáng)制性食鹽加碘的國(guó)家和地區(qū)105 個(gè)，非強(qiáng)制性食鹽加碘國(guó)家和地區(qū)有18 個(gè)。有些國(guó)家雖然沒有強(qiáng)制推行全民食鹽加碘，但規(guī)定部分食品強(qiáng)制使用加碘食鹽。如澳大利亞、新西蘭根據(jù)本國(guó)實(shí)際推出碘強(qiáng)化措施，要求在烘焙面包中必須使用加碘鹽。

二是推薦食鹽加碘

政府倡導(dǎo)居民食用加碘鹽，但對(duì)無碘鹽的供應(yīng)并不進(jìn)行特別限制，加碘鹽與無碘鹽同時(shí)供應(yīng)市場(chǎng)，供消費(fèi)者自由選擇。目前，歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家采取這種做法。但由于這些國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制健全，國(guó)民教育程度和整體素質(zhì)較高，自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，加碘鹽銷量仍占主流，總體上國(guó)民并未受到碘缺乏病的威脅。如在美國(guó)，加碘鹽和無碘鹽同時(shí)供應(yīng)市場(chǎng)，消費(fèi)者可自由選擇。但美國(guó)碘鹽普及率仍然較好，加碘食鹽約占70%。根據(jù)2012年全球碘營(yíng)養(yǎng)平衡計(jì)分卡顯示，美國(guó)居民尿碘中位數(shù)為215μg/L，人群中尿碘濃度＜100μg/L 為17%。根據(jù)美國(guó)的有關(guān)法律法規(guī)，碘鹽和未加碘食鹽的包裝需做明顯標(biāo)識(shí)，從而提醒消費(fèi)者在購(gòu)買時(shí)慎重做出選擇。同時(shí)，美國(guó)國(guó)民健康意識(shí)較強(qiáng)，政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)宣傳到位，這也確保碘鹽和無碘鹽的有序供應(yīng)。

三是食鹽不加碘

這類國(guó)家由于地理位置比較特殊，外部環(huán)境并不缺碘，這類國(guó)家在全球范圍內(nèi)較少。如日本，由于地處海島，自然環(huán)境不缺碘，所以日本食鹽并不加碘。2013年全國(guó)學(xué)校碘營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日本6-12 歲兒童的尿碘中位數(shù)為290μg/L，處于世界衛(wèi)生組織所規(guī)定的“超過適當(dāng)”范疇。盡管日本碘攝入量高，但從尿碘來看，目前還不能清楚證明存在碘攝入過量，需要進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行分析。

以色列是從未進(jìn)行過全國(guó)碘營(yíng)養(yǎng)調(diào)查并不提供碘缺乏預(yù)防的少數(shù)國(guó)家之一。根據(jù)2016年有關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)，孕婦尿碘中位數(shù)只有61μg/L，學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)為83μg/L，碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為世界最低，調(diào)查結(jié)果顯示需要一個(gè)可持續(xù)的政府監(jiān)管碘鹽計(jì)劃或強(qiáng)化食物碘方案以改善全民碘攝入量。目前，以色列市場(chǎng)上只有一小部分加碘鹽出售，且價(jià)格遠(yuǎn)高于普通無碘鹽。

世界各國(guó)對(duì)食用鹽碘含量的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。如WHO 推薦食鹽中的碘添加量為20-40mg/kg，西歐一些國(guó)家使用的鹽碘含量為10-20mg/kg，美洲大多數(shù)國(guó)家為50-100mg/kg，英國(guó)是25mg/kg。中國(guó)根據(jù)居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)食用鹽碘含量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2 0 1 2年3月起調(diào)整為20-30mg/kg，允許波動(dòng)范圍為±30%。允許各省（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳簩?shí)際碘營(yíng)養(yǎng)水平，選擇適合本地情況的食用鹽碘含量平均水平。

三、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

由于碘在人體內(nèi)每天都在進(jìn)行代謝，在停止碘攝入的情況下，體內(nèi)儲(chǔ)備的碘僅夠維持2-3 個(gè)月。一旦食鹽加碘政策有所松懈，碘缺乏病將卷土重來。印度、越南、德國(guó)、俄羅斯等國(guó)都有著慘痛的教訓(xùn)。

印度自1962年啟動(dòng)國(guó)家碘缺乏病控制項(xiàng)目，1983年實(shí)施全民食鹽加碘策略以消除碘缺乏病。印度1956年“大脖子病”患病率為55%，食鹽加碘5年后降至20-30%，15年后降至8.5-9.1%。后迫于一些團(tuán)體的壓力，2000年曾暫停食鹽加碘政策。但由于隨后幾年碘缺乏癥和甲狀腺疾病發(fā)病率猛增，印度于2005年6月再次恢復(fù)實(shí)行食鹽強(qiáng)制加碘政策。2014年度的一項(xiàng)調(diào)查顯示，印度非孕育齡婦女的尿碘中位數(shù)為158μg/L，表明碘營(yíng)養(yǎng)適宜。

越南曾經(jīng)是非常成功地實(shí)施全民食鹽加碘措施的國(guó)家。1999年，越南立法實(shí)施全民食鹽加碘措施，并取得顯著成效。越南政府認(rèn)為已實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)，于是在2005年取消了強(qiáng)制食鹽加碘措施，全民食鹽加碘進(jìn)程受阻。政府還消減了常規(guī)的碘缺乏病監(jiān)測(cè)的預(yù)算。2008-2009年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，育齡女性尿碘中位數(shù)為83μg/L，比2005年時(shí)的調(diào)查結(jié)果（122μg/L）下降了近40μg/L。更多的小規(guī)模調(diào)查證實(shí)：孕婦尿碘中位數(shù)也降到52-71μg/L 之間，明顯低于世界衛(wèi)生組織推薦的150μg/L 的最低標(biāo)準(zhǔn)線，提示孕婦存在碘缺乏。2011年的調(diào)查顯示，全國(guó)合格碘鹽食用率已經(jīng)下降到45.1%。為持續(xù)消除碘缺乏病，越南衛(wèi)生部重啟立法程序，實(shí)施國(guó)家強(qiáng)制食鹽加碘。

前蘇聯(lián)于1956年實(shí)施食鹽強(qiáng)制加碘，上世紀(jì)60年代甲狀腺腫大幾乎完全消除。上世紀(jì)90年代，前蘇聯(lián)解體，食鹽強(qiáng)制加碘措施松懈，碘缺乏病再次泛濫。2011年，俄羅斯兒童尿碘中位數(shù)為78μg/L、烏克蘭為90μg/L、拉脫維亞為59μg/L，均低于世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)，處于碘缺乏水平。獨(dú)聯(lián)體的一些國(guó)家認(rèn)識(shí)到防治碘缺乏病的重要性，重新實(shí)施碘鹽防治措施。2011年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，白俄羅斯碘鹽覆蓋率和兒童尿碘中位數(shù)分別為94%和169μg/L；哈沙克斯坦分別為92%和250μg/L；土庫(kù)曼斯坦分別為68.9% 和170μg/L。據(jù)悉，目前俄羅斯也正加快立法，俄羅斯衛(wèi)生部門計(jì)劃自2020年起在全俄境內(nèi)全面推廣使用加碘食鹽，相應(yīng)的提案信息已發(fā)布在聯(lián)邦門戶法律法規(guī)草案網(wǎng)站上。

上世紀(jì)五六十年代，德國(guó)由于措施得當(dāng)，碘缺乏病得到了較好的控制。但隨后防治措施中斷，也曾一度造成病情回升。

這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，值得我國(guó)和世界各國(guó)警醒、借鑒。