主動脈夾層患者術前血壓控制的護理進展

王浩 梁鈺 陳莉 陳玉紅

(1.南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 南京 210029；2南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

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主動脈夾層患者術前血壓控制的護理進展

王浩1梁鈺2陳莉2陳玉紅2

(1.南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 南京 210029；2南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

主動脈夾層； 血壓控制； 護理

Aortic dissection; Blood pressure control; Nursing

主動脈夾層(Aortic dissection, AD)是指主動脈腔內的血液在一系列因素的作用下，由主動脈壁內膜破口進入主動脈壁內外膜之間形成腔隙，即假腔，并在流體壓力下沿主動脈長軸的方向擴展假腔,最終形成主動脈真、假腔分離的一種病理狀態(tài)[1]。主動脈夾層是與人類主動脈有關的最常見的死亡原因，其中主要是主動脈破裂大出血[2]。主動脈夾層發(fā)病72 h內循環(huán)極不穩(wěn)定，病情易突然變化[3]，所以在保守治療階段平穩(wěn)控制血壓對于降低主動脈內的血流動力學沖擊力，減少主動脈夾層破裂及分支動脈受累的發(fā)生率，降低患者死亡率尤為重要?，F(xiàn)就引起主動脈夾層血壓波動的相主要因素以及維持患者血壓穩(wěn)定的護理措施綜述如下。

1 引起主動脈夾層患者血壓波動的因素

1.1 疼痛 在主動脈血管壁撕裂，假腔形成的過程中，假腔壓力增大，使動脈壁外膜神經纖維和動脈壁內神經纖維隨管壁擴張受牽拉或者毗鄰神經受牽拉、擠壓，導致劇烈疼痛。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，70%～90%的患者以胸背部及腹部疼痛為首發(fā)癥狀[4]。疼痛可升高血壓，增加心肌耗氧量。同時，由于血流對血管壁的剪切力增加，加速夾層進展，加劇疼痛。

1.2 焦慮 急性發(fā)病、病情危重、監(jiān)護室陌生的環(huán)境，都會引發(fā)患者焦慮、情緒波動等負面情緒，不良的心理狀態(tài)不利于血壓的控制。

1.3 轉運及搬運 經急診收入的患者，無論急診手術或于ICU保守治療，均需經過轉運過程，而在此過程中即存在血壓升高導致主動脈夾層破裂的安全隱患。

1.4 睡眠障礙 患者因疼痛、體位不適、各種導管刺激、咳嗽、呼吸困難、低氧血癥、焦慮和孤獨情緒、病房環(huán)境等都影響了患者的睡眠質量，睡眠障礙加重病人沮喪、焦慮。有學者[5]認為，打鼾是睡眠呼吸障礙最常見的臨床表現(xiàn)，且睡眠障礙可激活交感神經，使兒茶酚胺釋放增加，從而升高血壓。

1.5 腹內壓升高 腹內壓過高可引發(fā)血壓波動，最終導致主動脈夾層破裂。

2 穩(wěn)定血壓的護理措施

2.1 緩解疼痛 針對劇烈疼痛的患者，適當的應用鎮(zhèn)痛藥物，既有利于緩解疼痛，讓患者得以恢復體力，也不會妨礙觀察病情。常用藥物包括嗎啡、哌替啶、地佐辛等。嗎啡注射后可直接作用于中樞神經系統(tǒng)，患者可能會出現(xiàn)呼吸暫停、血壓降低等呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的不良反應。應密切觀察并記錄患者生命體征變化，如脈搏、血壓以及血氧飽和度，需持續(xù)觀察24h，出現(xiàn)異常情況及時處理[6]。督促患者排尿，給予尿潴留的患者及時導尿。哌替啶同樣主要作用于中樞神經系統(tǒng)，在不影響意識和其他感覺的情況下，能選擇性地緩解或解除各種疼痛，同時又能減輕不愉快情緒反應，毒副作用也相對較小，對呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，一般不會出現(xiàn)呼吸困難及過量使用等問題，但鎮(zhèn)痛效果較嗎啡弱[7]。地佐辛鎮(zhèn)痛強度、起效時間、作用時間和持續(xù)時間與嗎啡相當，比哌替啶強5～9倍[8]。應用阿片類藥物前告知患者及家屬，藥物的作用、可能的不良反應以及幾乎不致成癮，從而消除其用藥顧慮，減少不良反應的發(fā)生；用藥過程中評估患者疼痛主訴，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑準確給藥。

2.2 緩解焦慮 患者入室后立即給予焦慮評估，主動關心患者，肯定患者的感受，了解患者的焦慮原因，向患者解釋心理狀態(tài)的穩(wěn)定對于疾病的益處，介紹手術治療的發(fā)展以及過往的成功經驗，從而使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬在病人面前保持樂觀開朗的心態(tài), 減輕病人恐懼、焦慮的負面情緒, 使其主動配合治療。同時針對焦慮評分高，睡眠質量差，心理護理無法有效緩解的嚴重焦慮，可在有效鎮(zhèn)痛的基礎上，遵醫(yī)囑少量應用鎮(zhèn)靜劑。不同患者，鎮(zhèn)靜目標應個體化，設置目標時應考慮患者的呼吸功能、血流動力學狀態(tài)及病理生理情況[9]。有學者[10]認為，在一定劑量范圍內，使用丙泊酚和右美托咪啶進行鎮(zhèn)靜均是安全和有效的，右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于丙泊酚。丙泊酚作為傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，起效速度快，有一定的降血壓、降心率的作用，但與阿片類藥物聯(lián)合使用會強化兩種藥物的呼吸抑制作用。右美托咪定是近年來上市的新一代α2腎上腺素能受體激動劑，其兼有鎮(zhèn)痛、抗交感和無呼吸抑制等優(yōu)點，尤其其抗交感神經興奮的作用，可以減少心血管不良事件的發(fā)生。李廷坤等[11]認為，適量的右美托咪定可穩(wěn)定血流動力學，減輕心血管應激反應。在用藥過程中應及時評估患者焦慮程度，睡眠質量，血壓、心率，呼吸等生命體征變化；鎮(zhèn)靜不可過深，以免影響與腦供血不足導致昏迷之間的鑒別。

2.3 保證轉運安全 在轉運前必須評估轉運可行性，并且準備便攜式監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣瓶、微量注射泵、簡易呼吸器，充足的降壓藥、升壓藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等物品及藥品；開放兩條靜脈通道并遵醫(yī)囑用藥，將血壓維持在13.3～14.6/7.98～9.98 kPa，無年齡差異[12]；有效止痛，評估患者的疼痛程度及疼痛范圍；解除患者咳痰、惡心、嘔吐、憋尿等增加胸、腹腔壓力的癥狀。告知患者家屬轉運過程中可能出現(xiàn)的風險，征得家屬同意并簽署知情同意書；轉運需由有經驗的醫(yī)生、護士共同護送，轉運前聯(lián)系相關科室、電梯，縮短轉運時間。轉運途中，予患者頭高臥位，注意保暖；密切觀察神志、面色、生命體征及疼痛程度、范圍的變化，按需調整藥物泵入速度，有效控制收縮壓在13.3～16.0 kPa，心率控制在60～70次/min[13]。到達相應科室后，快速、細致地交接患者病情及護理問題，平穩(wěn)搬動患者，避免突然變換體位，以免加重疼痛及升高血壓、心率。最后交接護士均在轉運交接表上簽字。

2.4 改善睡眠質量 針對鼾聲呼吸患者，可應用低枕頭，病情允許可采用半側臥位，或遵醫(yī)囑采用低流量吸氧，經鼻面罩持續(xù)正壓通氣，口服β受體阻滯劑，有研究[14]顯示，β受體阻滯劑能有效降低睡眠呼吸暫停綜合征患者的血壓。護理人員應采取心理疏導，向患者講解疾病的相關知識，保持良好心理狀態(tài)對于疾病康復的重要性，介紹成功治愈的病例，耐心傾聽患者的心聲；將患者安排于安靜環(huán)境，調低儀器報警聲，護理操作集中進行，護理交班盡量壓低音量等措施。

2.5 維持腹內壓穩(wěn)定 主動脈夾層患者必須絕對臥床休息，但絕對臥床可致便秘，應給予患者進食富含纖維素的易消化食物，少量多餐?；颊叽蟊闱白襻t(yī)囑給予其開塞露或緩瀉劑應用。對于主動脈內膜撕裂,血液涌入中層,形成血腫,壓迫氣管、支氣管時引起咳嗽的患者，密切觀察咳嗽的持續(xù)時間，發(fā)作的程度和頻度，與體位的關系[15]。若咳嗽頻率過高，應立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)咳藥物。當夾層撕裂至腹腔干血管及其分支時,可引起惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，且不良的精神心理因素可加重惡心、嘔吐癥狀[16]，故需嚴密觀察惡心嘔吐的程度，指導患者及時排出嘔吐物，防止誤吸或窒息等并發(fā)癥發(fā)生，給予疾病指導,穩(wěn)定患者心態(tài)，遵醫(yī)囑應用甲氧氯普胺等止吐藥物。

2.6 遵醫(yī)囑準確應用降壓藥物 收縮壓和左室射血速度的大小是導致主動脈破裂的主要因素，減少血壓波動幅度，適當抑制心肌收縮力是治療的關鍵，且血壓是判斷藥物是否有效及調整藥物劑量的重要指標，但過度降壓和藥物不良反應同樣具有危害性[17]。硝普鈉與β受體阻滯劑是治療主動脈夾層的必用藥物，除非有禁忌癥[18]。急性期，β受體阻滯劑適合于輕度高血壓患者，對于重度高血壓則需硝普鈉與β受體阻滯劑聯(lián)合靜脈應用，減少血流對主動脈的沖擊,減少左心室的收縮速率以減緩病情進展。逐漸將收縮壓控制在13.3～16.0 kPa的理想水平，待血壓穩(wěn)定后改用尼卡地平等鈣離子拮抗劑[19]。有學者[15]認為，尼卡地平與其他降壓藥物相比，是高血壓急癥緊急靜脈降壓治療的最佳藥物。

2.7 密切觀察分支血管受壓情況 當夾層血腫波及頭臂干動脈及(或)左鎖骨下動脈時，可導致相應上肢的動脈灌注壓出現(xiàn)改變，造成雙上肢測得血壓值出現(xiàn)偏差，多超過2.67 kPa；當夾層內血腫導致上下肢的血壓值發(fā)生偏差時，其差值多在5.32 kPa以上[20]。國內有學者認為測量患者四肢血壓非常重要，應做到左、右上肢和左、右下肢的血壓同時測量并做詳細記錄[21]。還有學者[22]認為，當一側肢體血壓明顯高于另一側肢體血壓時，以測得血壓高的肢體血壓為準，而且測量血壓時患者采取平臥位。

3 小結

影響主動脈夾層患者術前血壓的因素多、風險大。采取規(guī)范、清晰的監(jiān)護及管理模式，可以使護士在評估患者的整體情況下及時采取有效措施，依靠多學科間合作將主動脈夾層患者血壓控制在安全范圍內，降低夾層破裂發(fā)生率，從而確?；颊甙踩?。

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王浩(1986-)，男，江蘇徐州，在讀碩士，護師，研究方向：急危重癥護理學

陳玉紅，E-mail：1014400871@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.012

2016-12-02)