老年重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后病人重癥超聲評(píng)估血管反應(yīng)性、血流狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值

重型顱腦損傷多由外力作用引起,損傷后會(huì)引起顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn),引起病人意識(shí)障礙、肢體癱瘓、癲癇等腦神經(jīng)損傷癥狀[1]。去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的重要手段,但是術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人顱內(nèi)病變[2]。目前,采用CT檢查是臨床中評(píng)估病人病情的重要手段,但是由于行CT檢查需要將病人轉(zhuǎn)移至CT室,會(huì)增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),尤其在老年病人中容易引起顱內(nèi)出血、心律失常等并發(fā)癥。重癥超聲檢查相對(duì)CT檢查更加便攜,可由ICU醫(yī)師獨(dú)立操作,通過(guò)超聲檢查可以監(jiān)測(cè)臟器形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)等[3]。采用超聲檢查去骨瓣術(shù)后病人顱內(nèi)病灶雖有過(guò)相關(guān)報(bào)道,但相對(duì)較少[4]。為探索重癥超聲在老年重型顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值,我院對(duì)部分病人進(jìn)行重癥超聲檢查,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月至2017年12月我院收治的老年重型顱腦損傷病人106例,男66例,女40例,年齡60～75歲,平均(71.23±5.13)歲。病人入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)為4～8分,平均(6.1±2.1)分;病人從受傷到入院時(shí)間為1～14 h,平均(5.7±2.1)h;收縮壓(93.28±11.37)mmHg,舒張壓(64.23±3.82)mmHg,心率(94.73±21.27)次/min;合并糖尿病54例,合并高血壓66例,合并高脂血癥74例;病人疾病類型:腦挫傷36例,伴腦室出血48例,伴蛛網(wǎng)膜下腔出血86例。車禍傷73例,高處墜落傷33例。頭面部外傷79例,四肢傷38例,肋骨骨折42例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)GCS為4～8分;(2)符合美國(guó)重型顱腦損傷診療指南中的重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(3)入院前無(wú)開顱手術(shù)病史;(4)符合去骨瓣治療手術(shù)指征[6];(5)家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性顱腦損傷者;(2)入院時(shí)合并嚴(yán)重腦疝者;(3)合并嚴(yán)重心、肺等重要器官功能衰竭者;(4)病人家屬主動(dòng)放棄治療;(5)合并嚴(yán)重感染、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等。

1.2 術(shù)后監(jiān)護(hù) 病人入院后進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)內(nèi)容:(1)血壓、心率、心電、血氧等一般生命體征;(2)每隔1～2 h對(duì)病人進(jìn)行GCS評(píng)分;每隔1～2 h觀察病人瞳孔對(duì)光反射及瞳孔直徑。

1.3 頭部CT檢查 術(shù)后第1天對(duì)病人進(jìn)行頭部CT檢查,通過(guò)CT結(jié)果評(píng)估病人顱內(nèi)病變情況,記錄病人術(shù)后遲發(fā)顱內(nèi)事件的發(fā)生情況。

1.4 重癥超聲檢查 采用日立EUB-5500彩色超聲診斷系統(tǒng)對(duì)病人術(shù)后進(jìn)行超聲檢查。采用凸面相陣探頭進(jìn)行檢查,平均中心頻率為4 MHz。涂抹少量耦合劑,將探頭放置于骨窗表面,將探頭放置于耳框線的軸平面并開始掃描,找到腦干部位作為定位點(diǎn)。評(píng)估病人腦室系統(tǒng)及引流管尖端位置:中腦平面向上,于三腦室橫徑、前角處進(jìn)行觀察測(cè)量,尋找側(cè)腦室引流管尖端位置。評(píng)估中線結(jié)構(gòu)移位情況:確定中軸平面后,計(jì)算大腦鐮延長(zhǎng)線與腦室線之間的距離,作為中線結(jié)構(gòu)移位距離,每位病人均測(cè)量2次,取其平均值作為最終的記錄結(jié)果。檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):包括收縮期峰值流速、舒張期末血流速度、平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)。操作過(guò)程中注意手法輕柔,避免增加顱內(nèi)壓。術(shù)后7 d每日檢測(cè)病人腦血流指標(biāo)。

1.5 腦血管血流狀態(tài)的評(píng)估 根據(jù)病人術(shù)后腦血管血流速度評(píng)估病人血流狀態(tài)[7]。平均MCA血流速度<40 cm/s,舒張期末MCA血流速度<20 cm/s,搏動(dòng)指數(shù)>1.4認(rèn)為是腦缺血。檢測(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈(eICA)平均血流速度,計(jì)算Lindegaard 比率(LR),LR=平均MCA血流速度/eICA平均血流速度,eICA平均血流速度<120 cm/s,LR<3為腦充血; eICA平均血流速度<120 cm/s,LR>3為腦血管痙攣。

1.6 血管反應(yīng)性 根據(jù)CO2反應(yīng)性評(píng)估病人血管反應(yīng)性。檢查者仰臥位,調(diào)整呼吸機(jī)控制病人通氣量,多普勒儀上選擇CO2模式,病人平靜呼吸,監(jiān)測(cè)5 min,吸入CO2完成后休息約5 min,TCD頻譜恢復(fù)到平靜呼吸狀態(tài)時(shí),受試者正常呼吸后盡可能屏氣(屏氣時(shí)間約30 s),分別記錄屏氣前以及屏氣后病人血流、心率以及平均動(dòng)脈血壓(MAP)。檢查同時(shí)抽取病人動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥８鶕?jù)血流速度和CO2分壓計(jì)算CO2反應(yīng)性,CO2反應(yīng)性=MCA血流速度增加百分比/CO2分壓增加數(shù)值。CO2反應(yīng)性>30%提示病人腦血管反應(yīng)性增加,<17%為腦血管反應(yīng)性降低,17%～33%為腦血管反應(yīng)性正常。分別于術(shù)后1～7 d每天檢測(cè)病人MCA的血管反應(yīng)性。

2 結(jié)果

2.1 一般治療情況 本次研究納入106例老年重癥顱腦損傷病人,占我院同期腦損傷病人總數(shù)的17.4%(106/609)。術(shù)后3個(gè)月,共31例病人死亡,死亡率為29.2%。典型病例見(jiàn)圖1。

注：A超聲顯示：去骨瓣減壓術(shù)后側(cè)腦室明顯增寬，腦脊液增多，中線未偏離。B顱腦CT顯示:去骨瓣減壓術(shù)后側(cè)腦室明顯增寬，腦脊液增多，中線未偏離，部分腦脊液外滲，腦組織向外膨出。圖1 重癥超聲檢查和頭部CT結(jié)果比較

2.2 重癥超聲與CT檢查結(jié)果的比較 術(shù)后1 d行頭部CT檢查,共檢出106處病灶。重癥超聲檢查腦室出血、腦實(shí)質(zhì)出血、中線結(jié)構(gòu)移位、腦室移位、硬膜下積液等檢出率與CT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);重癥超聲綜合檢出率為93.4%。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1 d頭部CT與重癥超聲檢查結(jié)果的比較(n,%,n=106)

2.3 術(shù)后MCA血流變化 術(shù)后1～7 d，MCA血流檢測(cè)結(jié)果顯示,MCA收縮期峰值流速、平均血流速度先下降,后升高,其中術(shù)后3 d血流速度最低,不同時(shí)間點(diǎn)收縮期峰值流速及平均血流速度比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后不同時(shí)間舒張期末血流速度以及搏動(dòng)指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后MCA血流指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.4 術(shù)后血流狀態(tài)的變化 術(shù)后1～7 d,病人腦充血發(fā)生率呈逐漸遞減趨勢(shì),腦血管痙攣發(fā)生率逐漸增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同時(shí)間腦缺血發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.5 CO2反應(yīng)性檢查前后血壓、心率比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CO2反應(yīng)性檢查前后MAP、心率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、心率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

2.6 血管反應(yīng)性 術(shù)后 1、2、3、4、5、6、7 d,CO2反應(yīng)性分別為(17.5±4.4)%、(15.3±4.1)%、(13.2±4.0)%、(14.7±4.3)%、(15.4±4.7)%、(16.7±3.9)%、(17.7±4.4)%,各時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.374,P=0.042),病人術(shù)后CO2反應(yīng)性先降低后升高,其中術(shù)后3 d最低。

表3 術(shù)后血流狀態(tài)的變化(n,%)

表4 不同時(shí)間點(diǎn)CO2反應(yīng)性檢查前后MAP及心率比較

3 討論

顱腦損傷主要包括由于暴力因素引起的腦組織損傷,腦損傷后病人昏迷6 h以上或出現(xiàn)二次昏迷則認(rèn)為是重型顱腦損傷[8]。重型顱腦損傷多伴隨意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)功能損傷癥狀。腦損傷后會(huì)引起顱內(nèi)出血、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及病人生命。目前,去骨瓣術(shù)是緩解腦損傷后顱內(nèi)壓增高的重要治療方法,能夠有效預(yù)防因顱內(nèi)壓增高而引起的腦疝、出血等并發(fā)癥[9]。

頭部CT檢查是臨床中評(píng)估顱腦損傷后病人病情的重要手段。但是CT檢查便攜性較差,重癥病人不適于過(guò)多的移動(dòng),導(dǎo)致CT對(duì)于重癥病人檢查適應(yīng)性較低,因此,尋找更加便捷的檢查方式對(duì)老年重癥顱腦損傷病人的治療非常重要。重癥超聲是針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人進(jìn)行的檢查,能夠由ICU醫(yī)師獨(dú)立操作。超聲成像主要是對(duì)組織反射的信號(hào)進(jìn)行成像。去骨瓣術(shù)后病人去除局部顱骨,為超聲檢查提供了檢查窗。本研究中,病人術(shù)后1 d分別采用重癥超聲和頭部CT進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示重癥超聲病變綜合檢出率為93.4%,與CT相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明,重癥超聲通過(guò)骨窗檢測(cè)顱內(nèi)病變與頭部CT具有良好的一致性。

多普勒超聲能夠反映血流狀況[10]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后MCA血流速度先降低后升高,術(shù)后3 d時(shí)血流速度最低。血管反應(yīng)性是評(píng)估血管調(diào)節(jié)血流能力的一項(xiàng)指標(biāo),腦損傷后腦血管反應(yīng)性降低[11]。CO2反應(yīng)性是評(píng)估血管在低氧狀態(tài)下調(diào)節(jié)血流能力的指標(biāo)[12]。本研究以CO2反應(yīng)性評(píng)估病人血管反應(yīng)性,結(jié)果顯示,去骨瓣術(shù)后1～3 d,CO2反應(yīng)性逐漸降低,術(shù)后4 d開始升高。CO2反應(yīng)性變化趨勢(shì)與MAP血流變化趨勢(shì)相符合。因此,認(rèn)為去骨瓣術(shù)后MAP血流速度降低可能與MCA血管反應(yīng)性降低有關(guān)。此外,本研究還對(duì)病人行CO2反應(yīng)性檢查前后病人血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示,行CO2反應(yīng)性檢查后病人平均血壓和心率均出現(xiàn)輕度增高,但是檢查前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明,對(duì)老年重型顱腦損傷病人去骨瓣術(shù)后行CO2反應(yīng)性檢查相對(duì)安全,不會(huì)對(duì)病人生命體征產(chǎn)生較大影響。

本研究還通過(guò)重癥超聲對(duì)病人腦血管痙攣、腦缺血、腦充血等進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示,術(shù)后病人腦血管痙攣的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì),腦充血發(fā)生率呈下降趨勢(shì),而腦缺血發(fā)生率術(shù)后無(wú)明顯改變。Okada等[13]研究顯示,術(shù)后1周內(nèi)病人會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣以及腦充血現(xiàn)象,其產(chǎn)生原因可能與顱腦損傷后的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。然而,由于本研究樣本較少,因此研究結(jié)果可能受到樣本量影響,具有一定局限性。另外,本研究仍有部分病人行重癥超聲檢查時(shí)受到骨窗位置及大小的影響,導(dǎo)致部分病灶未檢出。因此,臨床中重癥超聲仍無(wú)法完全替代頭部CT。

綜上所述,采用重癥超聲可以監(jiān)測(cè)老年重癥顱腦損傷病人去骨瓣術(shù)后顱內(nèi)病變情況,有效反映病人腦血管反應(yīng)性及MCA血流指標(biāo),有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情改變,但仍具有一定局限性,在臨床中應(yīng)靈活應(yīng)用。