血清維生素D水平與缺血性卒中病人合并深靜脈血栓的關(guān)聯(lián)性研究

腦卒中已成為我國排名第一的死因,也是我國致殘的首要原因,我國每年超過100萬新發(fā)卒中病例[1]。腦卒中康復(fù)期并發(fā)癥種類多,最常見的并發(fā)癥為深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)與肺部感染,病人同時合并上述2種并發(fā)癥的比例也較高[2]。近年來,隨著醫(yī)療水平的迅速發(fā)展,腦卒中的救治率有了明顯提高,但在高齡、手術(shù)、長期臥床等多種因素作用下,腦卒中病人并發(fā)DVT的風(fēng)險顯著增加。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),急性腦卒中病人DVT的發(fā)生率大概為21.7%[3-4],而長期臥床病人高達(dá)60%～75%。一旦發(fā)生DVT,如果不能得到有效處理,病情進(jìn)展可能導(dǎo)致肺栓塞,危及生命,未及時治療的DVT病人死亡率高達(dá)25%[5]。

維生素與腦梗死關(guān)系密切[6-7]。維生素D缺乏在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為30%～50%。此外,已經(jīng)證實(shí)1,25-二羥基維生素D[1,25(OH)2D]通過上調(diào)血栓素以及下調(diào)單核細(xì)胞和骨髓細(xì)胞中的組織因子(TF)發(fā)揮抗凝作用[8-9]。25-羥基維生素D [25(OH)D]水平升高可降低靜脈血栓栓塞(VTE)的發(fā)生風(fēng)險[10]。然而,關(guān)于缺血性腦卒中病人維生素D水平和DVT之間關(guān)系的研究有限。因此,本研究旨在探討血清維生素D水平與缺血性腦卒中病人DVT的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年3月至2018年4月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科連續(xù)收治的86例缺血性卒中病人,年齡68～82歲,平均(70.26±11.23)歲,其中男39例,女47例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)根據(jù)急性缺血性腦卒中的診斷和治療指南診斷為急性腦梗死(cerebral infarction,CI)[11],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);(3)>24 h局灶性或全身肢體活動功能障礙;(4)改良Rankin評分≥2分;(5)下肢肌力減弱,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)第6項(xiàng)評分≥1;(6)由病人同意的代理人或病人本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤或腦靜脈血栓形成;(2)VTE病史;(3)使用未分離肝素或低分子肝素或前1個月使用任何形式的口服抗凝劑。為避免抗凝藥物的影響,排除腦卒中后靜脈血栓形成或心房顫動使用抗凝藥物的病人。

1.2 研究方法 入組時記錄病人基線資料,包括:年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和是否合并高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、吸煙和酗酒。并記錄每個病人從卒中發(fā)病到住院的時間。入院后,使用NIHSS評分評價病人下肢神經(jīng)功能缺損程度,NIHSS評分≥2分為下肢功能不全。所有病人均按照現(xiàn)行指南接受治療。入院后的第2～3天(且仍在病人發(fā)生卒中后的21 d內(nèi)),對所有入組病人用彩色多普勒超聲評估DVT情況。檢查病人小腿的兩個區(qū)域:位于腹股溝韌帶的股總靜脈和位于膝關(guān)節(jié)線的腘靜脈,一直延伸到小腿靜脈的三叉點(diǎn)。根據(jù)DVT檢測結(jié)果分為DVT組和無DVT組。進(jìn)行DVT檢測當(dāng)天,收集所有納入病人的空腹靜脈血樣本,并快速離心。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血漿25(OH)D水平。25(OH)D水平≤20 ng/mL為維生素D缺乏,21～29 ng/mL為維生素D不足,≥30 ng/mL為維生素D充足。

2 結(jié)果

2.1 DVT組和無DVT組一般情況比較 本研究共23例發(fā)生DVT,發(fā)生率為26.7%。20例病人為遠(yuǎn)端DVT。在足靜脈中,足底靜脈是DVT起始的重要部位。入院24 h內(nèi),DVT組和無DVT組血清25(OH)D水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。DVT組病人相較于非DVT組病人更易伴發(fā)腦血管病的危險因素,包括:吸煙、高血壓、糖尿病、下肢功能不全和靜脈曲張。見表1。

2.2 DVT組和非DVT組25(OH)D分布情況比較 DVT組血清25(OH)D缺乏的發(fā)生比例為60.9%,非DVT組血清25(OH)D缺乏發(fā)生的比例為34.9%。DVT組和非DVT組維生素D分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007),見表2。

表1 DVT組和無DVT組一般情況比較

表2 2組維生素D水平分布比較(n,%)

2.3 影響DVT發(fā)生的危險因素分析 將維生素D水平設(shè)置啞變量,多因素Logistic回歸分析顯示,以維生素D充足為對照,維生素D缺乏是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素[OR(95%CI)為4.684(1.397～15.704)]。此外,高齡、下肢功能不全、下肢靜脈曲張均是缺血性腦卒中后DVT發(fā)生的高危因素,見表3。

表3 影響DVT發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

下肢DVT是血液在下肢靜脈中異常凝固,導(dǎo)致下肢靜脈管腔堵塞,管腔內(nèi)血液回流障礙,包括小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇)以及腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。主要癥狀為下肢腫脹、深靜脈曲張、皮膚變黑變硬、皮溫升高。國內(nèi)報道指出,80%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢DVT。對于偏癱的病人,疾病本身造成的肢體肌力下降會使血液循環(huán)的速度進(jìn)一步減慢,增加了下肢DVT的發(fā)生率。腦卒中后并發(fā)下肢DVT的危險因素主要有:(1)偏癱側(cè)自主神經(jīng)紊亂、血管痙攣、血流緩慢;(2)腦卒中后長期臥床、翻身困難、肢體癱瘓,導(dǎo)致下肢泵血功能下降[11]。下肢DVT常常會導(dǎo)致住院時間延長及死亡率增加。

維生素D是通過飲食和紫外線照射產(chǎn)生的,在肝臟中轉(zhuǎn)化為25(OH)D。臨床上常用25(OH)D評價機(jī)體維生素D水平。目前已闡明,維生素D水平對心血管系統(tǒng)存在潛在影響。在一項(xiàng)包括18791名受試者的大型研究中,經(jīng)過30年的隨訪,結(jié)果顯示在從夏季到冬季的季節(jié)變化期間,存在25(OH)D水平的下降,導(dǎo)致VTE風(fēng)險增加；排除其他因素對DVT發(fā)生率的影響后結(jié)果顯示,特發(fā)性DVT病人血清25(OH)D水平明顯低于對照組(P<0.01)[12]。

本研究結(jié)果顯示,DVT組和無DVT組血清25(OH)D水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義,Logistic回歸分析進(jìn)一步證明維生素D缺乏是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素,為指導(dǎo)臨床防治DVT提供一定的理論依據(jù)。