經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)治療前列腺增生的療效及影響因素分析

李堯堯，張 潤，蔣 震，張 蕾，李 娟

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院 a.泌尿外科；b.護理部；c.門診部，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000)

前列腺增生(BPH)是臨床常見疾病，主要以尿頻尿急、排尿等待、尿不盡等下尿路癥狀為主，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(PKRP)切割精確、熱穿透淺、止血效果佳，且不會發(fā)生TUR綜合征，尤其是保守治療無效患者，PKRP獲益顯著，但研究報道，仍有高達15%患者PKRP術(shù)后儲尿期、排尿期未見明顯改善，仍舊無法自行排尿或排尿滴瀝，需導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，癥狀改善不良[2]。當(dāng)前研究BPH的臨床治療類報道較多，但影響因素類報道相對少見[3]。本研究對接受PKRP治療的BPH患者進行回顧性分析，評價療效并分析影響療效的相關(guān)因素，旨在為BPH的PKRP治療提供參考意見，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2018年6月在瀘州市人民醫(yī)院接受PKRP治療的227例BPH患者，年齡47～71歲[(54.87±5.21)歲]，病程2～10年[(5.12±1.02)年]。均符合BPH診斷要求及PKRP治療指征[7]、病史等臨床資料完整；排除既往有前列腺手術(shù)史患者、非BPH所致的排尿障礙患者、出血性疾病患者、前列腺腫瘤、神經(jīng)源性膀胱。

1.2 方法所有患者均嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備，腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，接英國Gyrus雙極等離子發(fā)生器、攝像系統(tǒng)及冷光源，應(yīng)用等離子體能量控制預(yù)置切割功率150 W，止血功率75 W，灌洗液為0.9%氯化鈉。經(jīng)尿道插入Gyrus 27F電切鏡，觀察尿道長度、輸尿管口及精阜位置，對前列腺增生的大小、形態(tài)及其突然膀胱的程度進行了解，再以精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，于膀胱頸部6點處至精阜附近作標(biāo)記溝，深度至包膜，依次切割右葉、左葉及頸部12點處的塌陷腺體，修整精阜附近。對創(chuàng)面止血后行排尿試驗，確認(rèn)尿線粗大后，常規(guī)留置F20～22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱2～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計PKRP術(shù)時間、術(shù)中出血、切除前列腺體積、術(shù)中出血量，并記錄前列腺包膜切穿率、尿失禁發(fā)生率。療效：參照文獻[4]，結(jié)合患者術(shù)后排尿情況、殘余尿量、導(dǎo)尿管留置情況等評價療效，若術(shù)后自行排尿，B超測得殘余尿量<100 ml則提示PKRP治療有效；若術(shù)后仍舊無法自行排尿，或排尿滴瀝，且B超測得殘余尿量≥200 ml，需再次留置導(dǎo)尿管則提示PKRP治療無效。影響因素：以查閱臨床病歷等方式統(tǒng)計患者年齡、病程、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)、前列腺體積、殘余尿量、膀胱收縮指數(shù)(BCI)、膀胱出口梗阻指數(shù)(BOOI)、術(shù)前尿量感染比重、手術(shù)時間、切除前列腺重量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況227例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間35～89 min[(52.0±10.66)min]，切除前列腺組織質(zhì)量(47.12±8.69)g，術(shù)中出血量91～407 ml[(135.77±20.25)ml]，前列腺包膜切穿率3.08%(7/227)，尿失禁發(fā)生率1.32%(3/227)。

2.2 PKRP療效191例術(shù)后自行排尿，術(shù)后殘余尿量不足100 ml，治療有效率84.14%(191/227)；另12例仍舊無法自行排尿，24例排尿滴瀝，且殘余尿量均≥200 ml，再次留置導(dǎo)尿管后，30 d內(nèi)仍舊未拔除，提示PKRP治療無效。

2.3 影響PKRP療效的單因素分析有效組與無效組年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)比例、QOL評分、手術(shù)時間、切除前列腺重量、前列腺包膜切穿率、尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；有效組病程、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間短于無效組，IPSS評分、殘余尿量、術(shù)前尿路感染比例低于無效組，前列腺體積、BCI、BOOI高于無效組(P<0.05)，見表1。

表1 影響PKRP療效的單因素分析

2.4 影響PKRP療效的多因素分析IPSS、前列腺體積、殘余尿量、BCI、BOOI、術(shù)前尿路感染為PKRP療效的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響PKRP療效的多因素分析

3 討論

BPH是中老年男性出現(xiàn)排尿期或儲尿期癥狀的主要原因，受BPH影響，其尿道阻力增加，早期以膀胱逼尿肌代償性增厚為主要生理病理變化，但若梗阻持續(xù)，則可導(dǎo)致膀胱逼尿肌徹底失代償，出現(xiàn)功能衰退，也是逼尿肌收縮功能減退的重要因素之一；一旦逼尿肌收縮功能減退，加之受BPH所致的尿道阻力增加影響，便可加重BPH儲尿期癥狀，若無有效干預(yù)，癥狀可持續(xù)加重，甚至引起器官損害[5]。5-還原酶抑制劑、α1-AR阻滯劑等藥物治療方案雖可取得一定獲益，但療效并不顯著[6]。因此，當(dāng)前BPH的臨床仍以手術(shù)治療為主，PKRP因在術(shù)中出血、切割精確極具優(yōu)勢，且熱穿透淺，無TUR綜合征風(fēng)險等，臨床應(yīng)用極為廣泛[7]。本研究中，227例BPH患者行PKRP治療，結(jié)果顯示，191例患者經(jīng)治療后可自行排尿，B超測得殘余尿量<100 ml，癥狀改善顯著，治療有效率為84.14%，前列腺包膜切穿及尿失禁發(fā)生率分別為率3.08%、1.32%；仍有36例術(shù)后癥狀改善不良，主要表現(xiàn)為術(shù)后仍舊無法自行排尿，部分排尿滴瀝，且殘余尿量≥200 ml，需再次留置導(dǎo)尿管，且30 d內(nèi)仍舊無法拔除導(dǎo)尿管。由此亦可見，分析影響B(tài)PH患者PKRP治療療效的危險因素十分必要。

本研究結(jié)果顯示，IPSS、前列腺體積、殘余尿量、BCI、BOOI、術(shù)前尿路感染均為PKRP療效的獨立影響因素。其中IPSS是對患者尿不盡癥狀、排尿時間、間歇性排尿等前列腺癥狀的綜合評價，分值越高，提示排尿功能及膀胱功能越差[8]。沈俊文等[9]亦有類似報道，認(rèn)為術(shù)前IPSS評分高是BPH患者PKRP后持續(xù)尿頻的獨立危險因素。前列腺體積、殘余尿量之所以是影響PKRP療效的獨立因素，分析或因前列腺體積越大，患者梗阻程度則越嚴(yán)重，逼尿肌收縮功能減退也更顯著，因此，當(dāng)PKRP解除梗阻后，癥狀改善更明顯，收縮功能恢復(fù)更佳，殘余尿量改善亦更顯著，這與鐘隆飛等[10]的報道結(jié)論相一致?；诒狙芯拷Y(jié)論，筆者認(rèn)為，對BPH患者，應(yīng)在術(shù)前慎重評估PKRP獲益，前列腺體積大、殘余尿量少的BPH患者行PKRP或能取得更滿意療效。

BCI、BOOI則分別是評價患者逼尿肌功能、膀胱出口梗阻程度的重要指標(biāo)，BCI越低提示逼尿肌收縮功能減退越嚴(yán)重，而BOOI越高，膀胱出口梗阻則越嚴(yán)重[11]，本研究顯示，BCI、BOOI是PKRP療效的獨立影響因素，但鐘隆飛等報道，單純逼尿肌收縮功能減退、膀胱出口梗阻并非是排尿障礙的全因，其認(rèn)為即使存在上述現(xiàn)象，但只要解除梗阻后，依賴腹壓亦可完成排尿，這與本研究存在一定差異，分析或與樣本量差異有關(guān)，其報道僅納入48例BPH患者，且均為合并逼尿肌收縮功能減退患者。同時，研究還顯示，術(shù)前尿路感染是PKRP療效的獨立影響因素，分析或因術(shù)前感染控制不充分、未引起足夠重視有關(guān)，這一感染現(xiàn)象不僅可加重組織水腫期，并延長創(chuàng)面愈合時間，從而使得其反復(fù)修復(fù)，纖維組織增多，形成瘢痕化愈合后，出現(xiàn)狹窄環(huán)，最終導(dǎo)致尿道狹窄，影響PKRP療效[12]。因此，PKRP術(shù)前應(yīng)重視尿路感染現(xiàn)象，充分控制術(shù)前尿路感染，術(shù)后加強抗感染治療及護理，避免尿路感染導(dǎo)致尿道狹窄，影響PKRP療效獲益。但本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量上存在一定偏倚，且為回顧性分析，所采集因素有限，尤其是 BCI、BOOI對PKRP療效的影響仍有待進一步深入探究。