經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究

孫 進(jìn)，安樹康，黃學(xué)良，李賢坤，張?jiān)品?，武明?/p>

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 惠州 516000)

臨床骨科疾病中，退變性腰椎管狹窄癥比較常見，具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于中老年群體，發(fā)病后會有明顯的癥狀或表現(xiàn)，如腰骶部疼痛、下肢疼痛、腰腿酸痛等，會對患者的日常生活、工作造成嚴(yán)重影響，降低其生存質(zhì)量[1]。對于保守治療后效果不理想的退變性腰椎管狹窄癥患者，手術(shù)治療是改善健康的必然選擇。傳統(tǒng)退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療方式比較多，常見的如腰椎后路椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等，出現(xiàn)的時(shí)間均比較早，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，對患者癥狀的緩解和功能的改善作用明顯，但是存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)外科中的內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)，適用于退變性腰椎管狹窄癥的治療，是現(xiàn)階段較為理想的手術(shù)治療方式[3]。本研究探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年6月我院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)符合退行性腰椎管狹窄；②存在慢性腰腿痛伴神經(jīng)性間歇性跛行、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛等癥狀；③術(shù)前無臨近節(jié)段手術(shù)史。④簽署知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③不能耐受手術(shù)治療者；④認(rèn)知功能障礙，不能配合完成本項(xiàng)研究者；⑤基本資料不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例，對照組男25例，女20例；年齡48～78歲[(64.31±2.58)歲]；病程2～10年[(4.12±0.35)年]；單節(jié)段椎管狹窄24例，雙節(jié)段椎管狹窄18例，三節(jié)段及以上椎管狹窄3例。合并糖尿病16例，合并高血壓15例，合并冠心病10例，合并多種基礎(chǔ)性疾病4例。觀察組男24例，女21例；年齡46～79歲[(64.58±2.41)歲]；病程1～9年[(4.03±0.27)年]；單節(jié)段椎管狹窄25例，雙節(jié)段椎管狹窄18例，三節(jié)段及以上椎管狹窄2例。合并糖尿病17例，合并高血壓16例，合并冠心病9例，合并多種基礎(chǔ)性疾病3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，15例選擇腰椎后路椎管減壓術(shù)，10例選擇椎間盤摘除術(shù)，20例選擇椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。①腰椎后路椎管減壓術(shù)：C型臂機(jī)透視，切口選擇為患側(cè)椎弓根體表透射點(diǎn)的連線，控制好切口長度約為3 cm，建立軟組織通道。置入 Quadrant 通道系統(tǒng)，固定自由臂及冷光源。上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露，咬骨鉗將病變節(jié)段下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣切除，摘除椎間盤以此達(dá)到椎管及神經(jīng)根管減壓的目的，完成癥狀側(cè)神經(jīng)根松解。②椎間盤摘除術(shù)；側(cè)臥位，局麻，背部行切口，分離血管及肌肉組織，暴露病灶部位。黃韌帶橫向切開至硬脊膜外脂肪，通過椎板咬骨鉗將病變間盤中央部分予以切除。③椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：椎弓很釘進(jìn)定點(diǎn)選擇以十字交叉法結(jié)合認(rèn)字脊頂點(diǎn)法，徒手技術(shù)開路，安放定位針，借助C臂正側(cè)位透視明確置釘位置，核實(shí)后精準(zhǔn)置釘。椎間融合需將間盤、軟骨終板全部切除或刮除，提前將植骨面制備好并進(jìn)行試驗(yàn)，選擇相應(yīng)的融合器。術(shù)后行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者情況常規(guī)留置負(fù)壓引流。

觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)在下，稍微墊高下部健側(cè)。C型臂機(jī)透視，確定相應(yīng)椎間隙位置，取患側(cè)癥狀較重處，髂棘上緣旁開正中線11～13 cm處為穿刺點(diǎn)，5 ml濃度為1.0%利多卡因、0.1 g羅哌卡因、20 ml生理鹽水混合液行逐層浸潤局部麻醉，選針為18號穿刺針，進(jìn)針角度與矢狀面保持30°，借助C型臂機(jī)的透視引導(dǎo)穿刺，至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突出前下緣，向關(guān)節(jié)突出周圍注射2 ml濃度為0.5%利多卡因，經(jīng)椎間孔將前端玩去的22號針插入椎間盤內(nèi)，椎間盤造影。22號穿刺針取出，經(jīng)18號穿刺針插入導(dǎo)絲后，立即將穿刺針拔出。導(dǎo)絲作為重點(diǎn)，將皮膚切開，長度在0.8～1.0 cm，順著導(dǎo)絲的方向插入擴(kuò)張導(dǎo)管，使手術(shù)通道擴(kuò)大。插入環(huán)踞(沿著擴(kuò)張導(dǎo)棒插入)，鉸除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，將椎間孔擴(kuò)大，工作套筒置入其中，利用C型臂機(jī)透視工作套管，若位置理想，則將椎間孔鏡置入，對椎管進(jìn)行全面地探查。對于突出的染髓核組織切除使用髓核鉗將其且處于，存在的融椎間盤內(nèi)殘余髓核組織采用溫等離子射頻消除，椎間孔及側(cè)隱窩狹窄者椎間孔的成形，可以通過切除部分上關(guān)節(jié)突或者清除鄰近部位增生的黃韌帶等實(shí)現(xiàn)，神經(jīng)根腹側(cè)的骨性壓迫可用磨鉆切除。低溫等離子射頻消融止血，病灶若取出，開放椎間孔后出現(xiàn)硬膜囊自主博動，患者的自覺癥狀好轉(zhuǎn)，則可完成手術(shù)，并將工作套管取出，縫合切口，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)治療指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。②疼痛創(chuàng)傷指標(biāo)：手術(shù)前后采用VAS疼痛評分系統(tǒng)[4]評估。③恢復(fù)情況指標(biāo)：術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)情況。采用Nakai評定標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)：臨床癥狀全部改善，日常生活和工作恢復(fù)正常表示痊愈；臨床癥狀基本改善，日常生活和工作明顯改善但受到一定的影響表示顯效；臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但是正常的工作生活受到較大影響表示有效；臨床癥狀無明顯變化，甚至加重表示無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。④安全性指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、術(shù)口延遲愈合、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和疼痛指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05)。術(shù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較

2.2 兩組運(yùn)動恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)總有效率高于對照組(χ2=4.050，P<0.05)。見表2。

表2 兩組運(yùn)動恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥指的是多種因素引起的主椎管或側(cè)隱窩狹窄而發(fā)生的綜合征，中老年群體為主要的發(fā)病群體，具有較高的發(fā)病率[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腰椎管狹窄癥以年齡50～70歲的人群為主，發(fā)病率約為1.7%～10.0%[7]。腰椎管狹窄癥的發(fā)病比較隱匿、緩慢，持續(xù)時(shí)間比較長，是造成腰腿疼痛、下肢行走無力等病癥的主要因素[8]。誘發(fā)腰椎管狹窄癥的因素比較多，也比較的復(fù)雜，常見的如退行性、先天性、外傷性、代謝及分泌疾病等，以退變性腰椎管狹窄為主[9]。發(fā)病后，腰椎管狹窄患者的癥狀表現(xiàn)不同的狹窄部位有所不同，綜合來看主要包括腰髖底部疼痛、下肢漸進(jìn)性乏力或麻木、腹部束帶感等，若病情嚴(yán)重時(shí)會累及其它系統(tǒng)，造成大小便異常[10]。近年來，隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率有了明顯的上升，并且因?yàn)樯罘绞?、工作方式等因素的改變，該病呈現(xiàn)出的年輕化趨勢。退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)生，容易對患者的日常生活造成影響。降低患者的生存質(zhì)量，部分患者因病情嚴(yán)重而生活無法自理，亟需治療。退變性腰椎管狹窄癥的治療，通常會實(shí)施保守治療方案，其目的在于促使患者癥狀緩解，逐步恢復(fù)相關(guān)功能。保守治療中，藥物治療、牽引治療、中醫(yī)綜合治療(推拿、針灸等)、功能鍛煉等可以在一定程度上緩解癥狀，但是對于癥狀和病情比較嚴(yán)重的患者或者經(jīng)保守治療后效果不理想患者，在患者手術(shù)耐受的情況下，往往需要采取手術(shù)治療的方案[11]。

傳統(tǒng)用于退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療方式比較多，如腰椎后路椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等。本研究對照組45例患者中，上述傳統(tǒng)手術(shù)方式對應(yīng)的病例分別為15例、10例、20例，經(jīng)治療后取得了理想的效果，但是存在的不足也比較明顯，集中表現(xiàn)在操作多、出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等方面，對于老年患者而言造成的創(chuàng)傷更加明顯，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[12]。近年來，退變性腰椎管狹窄癥的治療水平有了明顯提高，微創(chuàng)理念已融入于手術(shù)治療中，再加上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，給予了脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)更多硬件和技術(shù)上的支持[13]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥，內(nèi)窺鏡下直視操作，各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)如椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶、硬膜囊，神經(jīng)根等均層次清楚地呈現(xiàn)于屏幕上，安全性高，手術(shù)徹底，是目前最微創(chuàng)、最安全、最經(jīng)濟(jì)的技術(shù)[14]。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評分等手術(shù)治療指標(biāo)和創(chuàng)傷指標(biāo)方面，同對照組相比，觀察組均更優(yōu)，充分說明了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的上述優(yōu)點(diǎn)。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組低于對照組，說明了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療能夠更好地減少并發(fā)癥發(fā)生，保證治療的安全，這對中老年患者而言至關(guān)重要。

研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇經(jīng)椎間孔入路或者經(jīng)椎板間入路，二者各有優(yōu)勢和不足，比如經(jīng)椎間孔入路可以更好地處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)椎間孔區(qū)域的狹窄和椎管內(nèi)的突出椎間盤，經(jīng)椎板間入路可以很好地處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)椎管的狹窄因素[15，16]。為了減少工作忙區(qū)，部分時(shí)候也采用聯(lián)合入路的方式，在不切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況下，減少了工作范圍的影響，為充分減壓奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[17]。本研究在采取經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療時(shí)，選擇經(jīng)皮椎間孔入路的方式開展手術(shù)操作，注重對關(guān)節(jié)突的骨性處理，避免了對其穩(wěn)定性的影響，緩解了關(guān)節(jié)突肥大增生、黃韌帶肥厚以及椎間盤突出等問題，為患者術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)創(chuàng)造了條件[18～20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組運(yùn)動恢復(fù)總有效率高于對照組，提示了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的微創(chuàng)性特點(diǎn)，最大限度地減少了對患者造成的損傷，有利于患者術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)，而這也證實(shí)了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的可行性，可以為臨床治療腰椎管狹窄癥水平的提高提供更多的技術(shù)支撐和指導(dǎo)價(jià)值，為臨床腰椎管狹窄癥患者的健康改善奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，退變性腰椎管狹窄癥采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可以快速促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)，改善患者的健康狀況，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。