流程優(yōu)化在急性腦梗塞急診溶栓的應(yīng)用

廖桂生，曾 琨，陳汝德，馬壯福，蘇斌儒

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523320)

急性缺血性腦卒中(acute cerebral infarction，ACI)，是指各種原因?qū)е碌哪X血管供血中斷或不足，腦組織局部發(fā)生缺血缺氧性改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。在我國(guó)，目前卒中的發(fā)病率已然超過(guò)了心血管疾病及腫瘤，成為第一死因。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，急性缺血性卒中在發(fā)病早期接受靜脈內(nèi)重組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogeractivator，rtPA)溶栓治療是最有效的治療，治療的療效主要取決于發(fā)病到臨床干預(yù)的時(shí)間窗[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)腦卒中靜脈內(nèi)溶栓率得到顯著提高，但是由于溶栓的流程不夠快，入院至開(kāi)始溶栓平均時(shí)間(door-to-needle time，DTN)達(dá)到60 min的比率極低。當(dāng)前我國(guó)卒中患者3 h內(nèi)rt-PA溶栓率僅為1.6%，相比美國(guó)的7%仍有很大距離[2，3]。2018年美國(guó)最新指南中指出，溶栓治療之前每縮短15 min，可以降低5%的院內(nèi)病死率[4]。目前靜脈溶栓治療時(shí)間延遲的影響因素主要有就急診流程繁瑣、影像檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)、綠色通道運(yùn)行不暢、患者及家屬的溶栓決策延誤等[5]。筆者通過(guò)采用非隨機(jī)對(duì)照研究方法對(duì)就診于東莞市某市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院的ACI患者的急診溶栓流程優(yōu)化前后的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年3月就診于我市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診的ACI患者188例，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間6～12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)為：指南[6]中靜脈溶栓部分的禁忌證為基礎(chǔ)制訂。其中2015年1月至2016年5月為急性腦梗急診溶栓流程優(yōu)化前階段，共計(jì)76例，2016年6月至2018年3月為急性腦梗急診溶栓流程優(yōu)化后階段，共計(jì)112例。兩組患者在性別、年齡、既往史(高血壓病、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、吸煙、腦卒中)、空腹血糖、血脂、發(fā)病至就診時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表1，表2。所有患者均知情同意。并獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比

1.2 方法流程優(yōu)化前組患者由急診科醫(yī)師接診患者，邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診后啟動(dòng)溶栓綠色通道，患者送CT檢查后返回急診搶救室由急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師配合神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師實(shí)施溶栓治療。流程優(yōu)化組患者由急診科醫(yī)師接診患者，快速評(píng)估患者一般情況并完善相關(guān)檢查，請(qǐng)神經(jīng)?？漆t(yī)師提前準(zhǔn)備到CT室會(huì)診并評(píng)估患者溶栓前神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況，評(píng)估溶栓條件，由急診科醫(yī)師輔助神經(jīng)外科醫(yī)師在CT室附近溶栓治療室實(shí)施溶栓治療。兩組患者靜脈內(nèi)溶栓后均接受神經(jīng)內(nèi)科一般治療，如調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、控制血糖等治療。

表2 兩組患者性別與既往史對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者的溶栓前及治療后第7天(NIHSS)評(píng)分、改良Rankin評(píng)分(modifed Rankin Scale，mRS)、DTN時(shí)間、治療后24小時(shí)出血性腦梗塞轉(zhuǎn)化率、溶栓3個(gè)月后恢復(fù)良好比例 (mRS<2分)[7]和溶栓后3個(gè)月內(nèi)病死率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用-均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，用中位數(shù)M (QR)進(jìn)行表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓治療效果比較流程優(yōu)化組DTN時(shí)間更短，溶栓后3個(gè)月恢復(fù)良好比例更高，治療后7天NIHSS評(píng)分更低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 流程優(yōu)化前后靜脈溶栓安全性及預(yù)后比較

2.2 兩組安全性比較兩組治療后24 h出血性腦梗死轉(zhuǎn)化率、治療后3個(gè)月內(nèi)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

靜脈使用rt-PA溶栓是ACI治療的基石，結(jié)合后期控制血壓、高壓氧治療、康復(fù)治療可顯著改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。證據(jù)表明，靜脈溶栓的治療效果有明顯的時(shí)間依賴性，從發(fā)病到治療的時(shí)間窗越窄，患者預(yù)后越好。時(shí)間窗對(duì)于ACI患者十分重要，盡快啟動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓是治療的重點(diǎn)，為了減少院內(nèi)延誤，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì) (AHA/ASA)的《急性缺血性卒中早期管理指南》要求患者DTN時(shí)間應(yīng)控制在60 min以內(nèi)。即使在國(guó)外，ACI靜脈溶栓治療在患者中的應(yīng)用仍受到諸多限制，在社區(qū)醫(yī)院，僅5%的ACI 患者能夠得到及時(shí)有效的靜脈rt-PA治療[7，8]。一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)腦卒中的調(diào)查資料顯示，我國(guó)急性缺血性腦卒中患者接受rt-PA溶栓治療，自就診至完成頭部CT檢查、rt-PA靜脈給藥的平均時(shí)間分別為30分鐘和90分鐘[2]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在ACI 靜脈溶栓治療的急診流程上有較長(zhǎng)時(shí)間延誤。筆者所在的醫(yī)院自2016年7月起對(duì)急性腦梗塞急診靜脈溶栓流程做了優(yōu)化，由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師第一時(shí)間對(duì)可疑急性腦梗塞患者進(jìn)行評(píng)估、完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，并在CT室附近設(shè)置靜脈溶栓治療室，就近進(jìn)行溶栓治療，優(yōu)化流程，縮短DTN時(shí)間。對(duì)比流程優(yōu)化前后，患者DTN時(shí)間明顯縮短，基本能達(dá)到DTN<60 min的要求。

本研究中，兩組患者在溶栓治療后均獲得了不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能改善。兩組患者溶栓治療后7天NIHSS 評(píng)分較溶栓治療前有明顯改善，兩組患者溶栓治療后7天NIHSS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明流程優(yōu)化后的急診靜脈溶栓治療ACI患者對(duì)其神經(jīng)功能改善優(yōu)于流程改造前組，兩組患者溶栓治療后3個(gè)月內(nèi)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明流程優(yōu)化對(duì)改善急診靜脈溶栓治療ACI患者神經(jīng)功能預(yù)后的同時(shí)，并不增加總的病死率。

不同研究報(bào)道的靜脈內(nèi)溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生率各不相同，大約為3%～18%[1，9，10]。本次研究顯示流程優(yōu)化前后的24 h出血性腦梗死轉(zhuǎn)化率與之相吻合，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在時(shí)間窗內(nèi)，DTN與治療后腦出血發(fā)生率無(wú)必然聯(lián)系。另外，流程優(yōu)化組治療后3個(gè)月內(nèi)病死率為6.25%，流程優(yōu)化前組治療后3個(gè)月內(nèi)病死率為7.89%，與目前報(bào)道的10.2% 的死亡率相比[11]較低，表明隨著溶栓經(jīng)驗(yàn)的積累，在急診就地啟動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓治療安全性較高。

本次研究結(jié)果證實(shí)，腦梗死急診溶栓流程的優(yōu)化可有效縮短DTN時(shí)間，不同程度地改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善其預(yù)后。