冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者應(yīng)用多學(xué)科合作心臟康復(fù)的臨床效果觀察

徐 英，晏 婷，游桂英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

冠心病是中老年人群高發(fā)的心血管疾病，中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性疾病狀況報(bào)告(2015年)指出2012年中國(guó)居民慢性疾病死亡占總死亡人數(shù)的86.6%，其中心血管疾病占總死亡率的40%[1]。心血管病死率導(dǎo)致我國(guó)人平均壽命縮短近5年[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的重要手段，能快速有效地解除粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管狹窄和阻塞，增加心肌供血，緩解心絞痛癥狀，改善心功能[3]。心臟康復(fù)(Cardiac Rehabilitation)即采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的的生活方式，減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，使患者生理、心理和社會(huì)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，目前已被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(America Heart Assocation，AHA)強(qiáng)烈推薦用于冠心病患者的治療[4]。通過(guò)個(gè)體化康復(fù)程序，提高和維持心血管健康，并達(dá)到理想的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)和情緒狀態(tài)[2]，而多學(xué)科合作方式可利用每個(gè)學(xué)科特點(diǎn)，為病患提供更加專科符合病情康復(fù)指導(dǎo)的建議。本研究旨在評(píng)價(jià)多學(xué)科合作的心臟康復(fù)指導(dǎo)對(duì)首次接受PCI手術(shù)后患者的臨床康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～6月我院心臟內(nèi)科確診冠心病并首次接受PCI治療的患者160例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)及我國(guó)制定的急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次行PCI術(shù)；③能進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流。④能長(zhǎng)期隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)或合并其他危重疾病(如大面積心肌梗死、合并肝腎功能衰竭等)。②拒絕參加本次研究的患者。所有患者均知情同意并簽署責(zé)任書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法患者隨分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。在研究隨訪過(guò)程中共有9例患者失訪，其中試驗(yàn)組失訪6例(無(wú)法聯(lián)系4例，拒絕隨訪2例)，對(duì)照組失訪3例(無(wú)法聯(lián)系2例，拒絕隨訪1例)，最終完成隨訪151例。最終試驗(yàn)組74例，男50例，女24例，年齡(63.69±9.96)歲；對(duì)照組77例，男44例，女36例，年齡(64.89±9.87)歲，兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者由責(zé)任護(hù)士建立檔案資料，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及術(shù)后進(jìn)行常規(guī)宣教，出院時(shí)發(fā)放《冠心病知識(shí)手冊(cè)》，門診及電話常規(guī)隨訪6個(gè)月。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后接受為期6個(gè)月的多學(xué)科合作的心臟康復(fù)指導(dǎo)：①PCI術(shù)后心內(nèi)科醫(yī)生制定診療方案。②藥劑師根據(jù)方案對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括服藥依從性觀察及藥物不良反應(yīng)觀察，出院時(shí)制定個(gè)體化用藥計(jì)劃單。③營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及合并疾病制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)配置個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)液。④康復(fù)治療師與心內(nèi)科醫(yī)生共同行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)后根據(jù)患者心功能分級(jí)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練，恢復(fù)后期一般采用心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試，每月隨訪時(shí)提出建議指導(dǎo)。⑤心理師根據(jù)患者入院時(shí)的心情問(wèn)卷調(diào)查，篩選高危人群進(jìn)行心理指導(dǎo)重點(diǎn)觀察，術(shù)后并給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)。⑥護(hù)師記錄患者治療、康復(fù)計(jì)劃，并進(jìn)行隨訪聯(lián)系，反饋問(wèn)題進(jìn)行隨訪管理。⑦干預(yù)途徑：出院后每月至少一次的辦公室回訪并舉行PCI術(shù)后的健康知識(shí)講座(30 min左右)，固定號(hào)碼電話或短信隨訪(出院前1個(gè)月內(nèi)每星期1次，1～3月每半個(gè)月1次，3～6月每月1次)；辦公室訪視(隨時(shí))；冠心病門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)PCI術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有患者采用問(wèn)卷式調(diào)查的方式進(jìn)行健康計(jì)劃依從性評(píng)定及生活質(zhì)量調(diào)查，并計(jì)算再入院率。問(wèn)卷采用電話機(jī)門診隨訪相結(jié)合的方式，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行提問(wèn)并采集。調(diào)查內(nèi)容包括：(手術(shù)后健康計(jì)劃依從性調(diào)查表(自制量表)，包括藥物管理、控制危險(xiǎn)因素、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、情緒管理、病情監(jiān)測(cè)及復(fù)查就診情況6個(gè)維度15個(gè)條目，按Likert 5級(jí)評(píng)分(0～4分)，每個(gè)維度得分為其中所含條目得分總和?？偡?0分，得分越高，說(shuō)明出院后心臟康復(fù)計(jì)劃依從性越好。預(yù)調(diào)查30例PCI術(shù)后患者，顯示該量表重測(cè)信度總量表為0.900，各維度為0.780～0.876；內(nèi)部一致性信度采用Cronbach’s α系數(shù)，總量表為0.910，各維度為0.776～0.892。使用波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(MOS SF-36)中文版，該量表包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，共36個(gè)條目，總分100分。該量表在四川人群眾的應(yīng)用測(cè)得8個(gè)維度Cronbach`α為0.68～0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩患者組術(shù)后健康計(jì)劃依從性比較6個(gè)月后試驗(yàn)組患者健康計(jì)劃依從性各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者健康計(jì)劃依從性得分比較 (分)

2.2 兩組患者再入院率比較試驗(yàn)組再入院率6.76%(5/74)，對(duì)照組再入院率23.38%(18/77)，兩組再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.073，P<0.05)。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量提高，所有指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較 (分)

3 討論

3.1 多學(xué)科合作合作指導(dǎo)具有優(yōu)化整合醫(yī)療資源，控制疾病危險(xiǎn)因素降低患者的再入院率藥物治療及介入技術(shù)的發(fā)展使冠心病急性期能夠得到及時(shí)有效的救治，使冠心病導(dǎo)致的致殘、致死率明顯下降[6]，但術(shù)后患者的生活危險(xiǎn)因素再次導(dǎo)致PCI術(shù)后患者再狹窄的發(fā)生率，宋美燕等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者對(duì)維持健康、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、疾病應(yīng)對(duì)處理等方面知識(shí)需求大。我國(guó)約90%以上的心血管?？茮](méi)有開(kāi)展心臟康復(fù)工作[8]，心臟康復(fù)指導(dǎo)以疾病預(yù)后及預(yù)防為主，縮短住院日，提高患者的體驗(yàn)[9]。本次試驗(yàn)采用多學(xué)科合作心臟康復(fù)指導(dǎo)針對(duì)患者的術(shù)后知識(shí)需求進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理、疾病管理方面進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，多學(xué)科的合作模式優(yōu)化醫(yī)療模式，連續(xù)性指導(dǎo)提高患者的康復(fù)體驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)六個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組的再入院率明顯降低。心臟康復(fù)可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，促使患者回歸社會(huì)的同時(shí)減低心血管疾病復(fù)發(fā)率和病死率，提高患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命[10]。多學(xué)科合作將患者看成一個(gè)整體的個(gè)體去進(jìn)行評(píng)估，以患者為中心而非分為系統(tǒng)器官進(jìn)行危險(xiǎn)因素的干預(yù)，督促患者更加積極參與心臟康復(fù)指導(dǎo)項(xiàng)目中，降低冠心病PCI術(shù)后的再?gòu)?fù)發(fā)率，避免反復(fù)住院，降低醫(yī)療費(fèi)用[6]。本次試驗(yàn)表明實(shí)驗(yàn)組再入院率的降低減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，將心臟康復(fù)發(fā)展為多學(xué)科合作的模式，促進(jìn)各亞專業(yè)共同促進(jìn)疾病康復(fù)，進(jìn)行醫(yī)療整合優(yōu)化行醫(yī)方式，拓展醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵。

3.2 多學(xué)科合作理念強(qiáng)化患者出院后康復(fù)健康行為依從性，提高術(shù)后生活質(zhì)量心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防綜合干預(yù)的介入使得冠心病患者1 年內(nèi)再次心肌梗死的發(fā)生率減少17%，2 年內(nèi)病死率減少47%，5年病死率降低20%[11，12]。研究[4]證實(shí)患者的依從性嚴(yán)重影響心臟康復(fù)效果，本次試驗(yàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定的健康計(jì)劃從控制危因素，康復(fù)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，心理指導(dǎo)，藥物管理等多方面進(jìn)行六個(gè)月的指導(dǎo)后患者康復(fù)健康依從性明顯提高。試驗(yàn)結(jié)果表4也顯示長(zhǎng)期的心臟康復(fù)指導(dǎo)提升自我管理效能，實(shí)現(xiàn)自我管理疾病，改善患者的生活質(zhì)量，，改善心臟功能，使其更好的適應(yīng)社會(huì)。常規(guī)模式下僅有6%的患者術(shù)后具有心臟康復(fù)依從性，而 17.4%的患者在出院后3個(gè)月內(nèi)就自行停藥，導(dǎo)致PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄率較高[13]。有研究指出[14]，冠心病患者需要接受長(zhǎng)期甚至終身的治療，在明確診斷、正確的治療的前提下，治療效果與患者依從性呈正相關(guān)。采用多學(xué)科合作心臟康復(fù)指導(dǎo)則利用醫(yī)療資源進(jìn)行整合，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期綜合管理干預(yù)，不僅就醫(yī)環(huán)境中改善患者的體驗(yàn)，也從心理、社會(huì)職能、總體更能等生活質(zhì)量上改善患者的體驗(yàn)。

如今的慢性疾病管理模式中，提高患者生活質(zhì)量逐漸成為關(guān)注的重點(diǎn)。術(shù)后改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命是冠心病長(zhǎng)期管理及預(yù)防的最終目標(biāo)。本研究為患者提供了更好的心臟康復(fù)模式-多學(xué)科的合作心臟康復(fù)在冠心病患者PCI術(shù)出院后的影響效果良好，工作中統(tǒng)籌分工以“時(shí)間-療效-效益”[9]的增長(zhǎng)，推動(dòng)合作模式心臟康復(fù)工作，推動(dòng)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防有效進(jìn)行。