肝硬變門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后血小板變化及其臨床意義

潘 月，楊小莉，李羅紅，朱煥玲，侯 理，陽(yáng) 梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.消化內(nèi)科b.血液內(nèi)科，四川 成都 610041)

肝硬變是肝細(xì)胞在廣泛壞死變性基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的彌漫性增生病變，多見結(jié)節(jié)、假小葉破壞肝小葉及周圍血管結(jié)構(gòu)[1]，通常為各類慢性肝病的中晚期進(jìn)展結(jié)局。門靜脈高壓癥(PHT)屬于肝硬變最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者繼發(fā)脾功能亢進(jìn)及食管胃靜脈曲張破裂風(fēng)險(xiǎn)極高，因此也是導(dǎo)致肝硬變患者死亡的主要誘因[2]。目前肝膽外科臨床仍以脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)為治療肝硬變PHT的首選術(shù)式，不僅能防治消化道出、逆轉(zhuǎn)脾亢，還能結(jié)扎脾靜脈以降低門靜脈壓力[3]，維持入肝血流。盡管如此，脾作為血液系統(tǒng)必不可少的過(guò)濾裝置，可清理衰老或死亡的紅細(xì)胞、血小板[4]，一旦發(fā)生脾亢可出現(xiàn)貧血或血小板減少癥，切除術(shù)后理論上可獲得緩解并恢復(fù)正常。有研究發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化患者相較于外傷性脾破裂患者在脾切除術(shù)后血小板變化存在顯著差異[5]，猜測(cè)可能受到肝功能影響。本研究分析不同肝功能變化的肝硬變PHT患者脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)(PLT)變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月我院行脾切除術(shù)治療的124例肝硬變伴PHT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果均符合肝硬變PHT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～75歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為自身免疫性肝炎相關(guān)肝硬變；②合并肝膽胰系統(tǒng)或消化道腫瘤；③肝硬變PHT確診前已患有血液系統(tǒng)疾病、外傷性脾破裂或上腹部手術(shù)史；④術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性輸注血小板；⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血。男69例，女55例；年齡31～73歲[(50.96±13.17)歲]；乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬變65例，丙型肝炎病毒相關(guān)肝硬變11例，酒精性肝硬變16例，非酒精性脂肪性肝硬變25例，原發(fā)性膽汁性肝硬變7例；術(shù)前Child-Pugh A級(jí)62例，B級(jí)39例，C級(jí)23例；術(shù)后Child-Pugh A級(jí)94例，B級(jí)21例，C級(jí)9例。根據(jù)手術(shù)前后Child-Pugh肝功能評(píng)分變化情況分為好轉(zhuǎn)組(n=78)、持平組(n=29)與惡化組(n=17)。

1.2 檢測(cè)方法于術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14、21、28 d采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘前靜脈血樣3 ml，保存于枸櫞酸鹽抗凝管內(nèi)，30 min內(nèi)采用美國(guó)BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的DxH800型五分類血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，讀取并記錄其PLT水平。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh肝功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目如下[7]，1分項(xiàng)目：無(wú)肝性腦病、無(wú)腹水、總膽紅素(TBil)<34 μmol/L、白蛋白(ALB)>35 g/L、凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)<4 s；2分項(xiàng)目：1～2期肝性腦病、輕度腹水、TBil為34～51 μmol/L、ALB為28～35 g/L、PT延長(zhǎng)4～6 s；3分項(xiàng)目：3～4期肝性腦病、中重度腹水、TBil>51 μmol/L、ALB<28 g/L、PT延長(zhǎng)>6 s，總分越高表示肝功能越差。將總分5～6分歸為A級(jí)，7～9分歸為B級(jí)，≥10分歸為C級(jí)，并按照手術(shù)前后評(píng)分變化進(jìn)行分組。根據(jù)PLT正常值參考范圍，將其水平>300×109/L視為異常升高，記錄其持續(xù)時(shí)間，并及時(shí)開展適宜強(qiáng)度的抗血小板治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，通過(guò)繪圖軟件GraphPad Prism 5直觀呈現(xiàn)其趨勢(shì)變化情況；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLT水平比較術(shù)后3～28 d，好轉(zhuǎn)組與持平組PLT水平均較術(shù)前升高，且同一時(shí)間比較好轉(zhuǎn)組>持平組>惡化組(P<0.05)，三組術(shù)后PLT水平均呈現(xiàn)先增后減趨勢(shì)，見表1、圖1。

表1 三組手術(shù)前后PLT水平比較(×109/L)

*與術(shù)前比較，P<0.05；#與持平組比較，P<0.05；※與惡化組比較，P<0.05

圖1 三組手術(shù)前后PLT水平變化

2.2 相關(guān)性分析肝功能Child-Pugh評(píng)分與PLT峰值、PLT異常升高持續(xù)時(shí)間均呈正相關(guān)性(P<0.05)，與PLT達(dá)峰時(shí)間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 肝功能Child-Pugh評(píng)分與PLT峰值、PLT異常升高持續(xù)時(shí)間、PLT達(dá)峰時(shí)間的相關(guān)性分析

3 討論

肝硬變PHT患者由于心排量增加，各內(nèi)臟血管舒張，令脾臟血液循環(huán)處于高動(dòng)力狀態(tài)，門靜脈系統(tǒng)血流負(fù)荷較大，加之門靜脈血液流出受阻，脾臟可隨之出現(xiàn)淤血、腫大變化[8]，因此極易出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。脾切除術(shù)主要通過(guò)門體斷流的方式，離斷胃冠狀靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等賁門周圍血管，同時(shí)結(jié)扎其伴行動(dòng)脈[9]，從而阻止門奇靜脈斷異常血流，減少門靜脈血流，降低食管胃靜脈曲張及出血風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，正常人血液系統(tǒng)約有1/3血小板儲(chǔ)存于脾內(nèi)，而肝硬變患者將有50%～90%血小板儲(chǔ)存于脾內(nèi)[10]，且脾臟代謝增強(qiáng)，對(duì)血細(xì)胞破壞作用增大，單核巨噬細(xì)胞增生過(guò)度激活，因此外周血PLT水平較低，而脾切除術(shù)后該病理變化可獲得逆轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后PLT水平均呈現(xiàn)先增后減趨勢(shì)，這表明脾切除術(shù)后，儲(chǔ)存血小板被釋放，且肝硬變PHT患者骨髓巨核細(xì)胞生產(chǎn)血小板效率增強(qiáng)，PLT可增高至異常水平，而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生理調(diào)節(jié)及藥物治療后，其水平又將出現(xiàn)回落，與理論分析相符。相關(guān)專家提出，脾切除術(shù)后PLT水平增加是引起患者并發(fā)門靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可繼發(fā)腸壞死、膽囊炎、胰腺炎及消化道出血[11]，對(duì)其生命安全形成較大威脅，臨床需警惕患者表現(xiàn)出持續(xù)增高的PLT水平，及時(shí)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，并采取相應(yīng)的抗血小板、抗凝血干預(yù)措施以改善預(yù)后。

肝硬變引發(fā)的肝儲(chǔ)備功能異常，可導(dǎo)致免疫功能紊亂，尤其受到肝炎病毒影響，機(jī)體免疫功能出現(xiàn)紊亂，血細(xì)胞表達(dá)抗干細(xì)胞自身抗體(PAIgS)[12]，一方面導(dǎo)致骨髓血象微環(huán)境對(duì)藥物與化學(xué)刺激更為敏感，其巨核細(xì)胞成熟機(jī)制出現(xiàn)障礙，血小板生成活動(dòng)性繼而受到抑制，另一方面也使該抗體標(biāo)記的血小板更易于被脾臟、肝臟內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞所捕獲并破壞，可使得PLT水平進(jìn)一步減少[13]。有關(guān)研究表明，血小板生成素(TPO)主要由肝臟上皮細(xì)胞合成，主要功能在于調(diào)控骨髓聚合細(xì)胞增殖、分化及成熟過(guò)程，肝硬變代償期血漿TPO水平可出現(xiàn)一定程度增加，而在失代償期往往血漿TPO水平降低明顯甚至不可測(cè)得[14]，因而針對(duì)肝硬變晚期患者而言，巨核細(xì)胞表面TPO相關(guān)受體缺乏刺激，無(wú)法滿足血小板生成需求，故肝功能與血小板減少癥存在一定聯(lián)系。本研究中，同一時(shí)間PLT水平比較好轉(zhuǎn)組>持平組>惡化組，且肝功能Child-Pugh評(píng)分變化與PLT峰值、PLT異常升高持續(xù)時(shí)間均表現(xiàn)為明顯正相關(guān)性，這說(shuō)明脾切除術(shù)后肝功能改善程度越好，PLT回升幅度越大，不僅可通過(guò)PLT變化水平進(jìn)行手術(shù)治療效果初步評(píng)估，還提示臨床更應(yīng)對(duì)門靜脈血栓形成的預(yù)防工作引起足夠重視，而術(shù)后肝功能仍較差的患者盡管解除脾臟儲(chǔ)存、破壞血小板的因素，但不足以抵消肝臟合成TPO障礙的影響，臨床應(yīng)及時(shí)予以血小板輸注，并積極應(yīng)對(duì)原發(fā)性肝病治療。張本厚等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，PHT患者術(shù)前ALB水平越高、TBil水平越低、血紅蛋白(Hb)水平越高、年齡越小，則脾切除術(shù)后PLT增長(zhǎng)速率越快，因此除肝功能監(jiān)測(cè)外還應(yīng)將患者貧血狀態(tài)及年齡納入進(jìn)行門靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮，重視并做好圍術(shù)期預(yù)防工作。

綜上所述，肝硬變PHT患者脾切除術(shù)后PLT將以先增后減趨勢(shì)變化，其峰值及異常升高持續(xù)時(shí)間均與肝功能變化情況密切相關(guān)，臨床需對(duì)不同病情患者提供個(gè)性化的抗門靜脈血栓形成干預(yù)措施，以期盡可能優(yōu)化其預(yù)后效果。