產(chǎn)科麻醉：哪一個是理想的局部麻醉藥?

唐忠全

產(chǎn)科麻醉與產(chǎn)婦、胎兒安全息息相關(guān)，雖然技術(shù)上并不復(fù)雜，但因產(chǎn)婦應(yīng)用哪一種麻藥物均會經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒，具有較高的風(fēng)險性。與全身麻醉、吸入性麻醉方式相比，局部麻醉不管對產(chǎn)婦或胎兒來講都較為安全，不僅能夠有效減少局部麻醉藥物抑制新生兒的可能性，還可降低產(chǎn)婦發(fā)生吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。但關(guān)于局部麻醉藥物選擇臨床上尚未有統(tǒng)一標(biāo)準，當(dāng)前產(chǎn)婦分娩中常見的局麻藥物主要包括4種，具體介紹如下：

利多卡因利多卡因作為可卡因的一種衍生物，是臨床常見的局部麻醉及抗心律失常藥，近年來在產(chǎn)科局部麻醉中得到廣泛應(yīng)用。給藥后對產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且無先驅(qū)興奮，經(jīng)血液吸收后能夠快速分布入心、腦、腎及其他血運豐富的組織，然后分布至脂肪及肌肉組織。與普魯卡因相比，利多卡因局部麻醉效果更強、持續(xù)時間更長;與布比卡因、羅哌卡因相比，在生理酸堿值在7.4時，利多卡因存在更多的非離子部分，蛋白結(jié)合率約70%，因只有游離、非離子化藥物才可通過胎盤，所以與其他可卡因衍生物相比，胎盤轉(zhuǎn)移率更高。以往研究中報道，產(chǎn)婦分娩中采用利多卡因進行硬膜外麻醉，胎兒出生后早期神經(jīng)適應(yīng)能力相對較低，因而有學(xué)者對該藥物應(yīng)用的安全性提出質(zhì)疑。最新研究中發(fā)現(xiàn)，利多卡因聯(lián)合催產(chǎn)素用于產(chǎn)婦分娩中，具有“維持時間久、彌散廣、安全性好、藥效快”等特點，將其涂于黏膜表面可使粘膜下感覺神經(jīng)末梢麻醉，起到松弛宮頸平滑肌、結(jié)締組織的作用，再加上催產(chǎn)素調(diào)節(jié)宮縮，可加速產(chǎn)程進展。

氯普魯卡因氯普魯卡因自上個世紀50年代在美國首次應(yīng)用于臨床，是在普魯卡因?qū)Π被郊姿岬亩簧嫌寐仍尤〈鴣?。氯普魯卡因是一種酯類化合物，診斷效能是普魯卡因的2倍，代謝速度是普魯卡因的5倍，注射后在血液中能夠被膽堿酯酶快速水解，副作用僅為普魯卡因的1/2，因而安全性較高。在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，氯普魯卡因與利多卡因均可起到良好的麻醉效果，且新生兒評分未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別，可見兩種藥物效果相當(dāng)。但該藥物也存在一定的不足，因藥物儲存中需要使用亞硫酸氫鈉作為保存劑，且當(dāng)前使用的是Ca-EDTA處方，PH值在2.7～4.0，如果應(yīng)用于硬膜外麻醉中容易引發(fā)背部肌肉酸痛，或不慎將大量氯普魯卡因注入蛛網(wǎng)膜下降，會引發(fā)嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥。另外與酰胺類局部麻醉藥物相比，氯普魯卡因更容易導(dǎo)致血壓、心率、呼吸等體征發(fā)生大幅度改變，同時會削弱硬膜外芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

布比卡因布比卡因是產(chǎn)科臨床常見的酰胺類局部麻醉藥物，與神經(jīng)膜上受體結(jié)合后，可對鈉離子通道形成阻滯，降低神經(jīng)膜電位使其不能達到動作閾值，從而促使神經(jīng)沖動難以傳導(dǎo)，起到局部麻醉的效果。硬膜外給藥后30min即可達到血藥濃度高峰，經(jīng)肝藥酶GYP3A4、1A2廣泛代謝后經(jīng)尿液排出體內(nèi)，部分代謝物通過糞便排泄。與利多卡因、氯普魯卡因相比，布比卡因藥效更為持久，因胎兒/母親血的濃度比率為0.3左右，所以用于產(chǎn)科局麻較為安全，對新生兒無明顯抑制作用。

但布比卡因具有明顯的心臟毒性，具體表現(xiàn)為兩種：（1）神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的心血管毒性。主要與布比卡因能夠抑制交感神經(jīng)反射、對自主和血管舒縮系統(tǒng)存在外周效應(yīng)相關(guān);（2）心臟介導(dǎo)的心血管毒性，主要源于布比卡因能夠抑制心肌細胞動作電位最大去極化速度增加。臨床中針對這種現(xiàn)象，關(guān)鍵措施在于預(yù)防，包括注射過程中頻繁回抽注射器或降低藥物使用劑量，之后緩慢分多次注射剩余劑量。同時在用藥期間注意常規(guī)開放補液，動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、脈搏等指標(biāo)變化，或聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼，不僅能夠降低布比卡因使用劑量，還可降低心臟毒性。值得注意的是，在心臟毒性出現(xiàn)之前，部分患者會出現(xiàn)癲癇癥狀，進而引發(fā)機體代謝增加、低氧、高碳酸血癥等并發(fā)癥，這會增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。臨床中可靜脈注射咪唑安定、丙泊酚等藥物，可有效控制癲癇癥狀及改善痙攣，但無法改善癲癇發(fā)作后帶來的腦代謝需求增加，因而當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯心血管毒性時，要立即停止使用布比卡因。

羅哌卡因羅哌卡因是繼布比卡因之后開發(fā)出來的一種長效酰胺類局部麻醉藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與卡波卡因相似，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，高劑量給藥可產(chǎn)生外科麻醉，降低藥物劑量時則產(chǎn)生感覺阻滯，僅伴有局限的非進行性運動神經(jīng)阻滯。其從硬膜外的吸收是完整和雙相的，符合線性藥代學(xué)，最大血漿濃度和劑量成正比。在血漿中主要與1-酸糖蛋白結(jié)合，非蛋白結(jié)合率為6%，當(dāng)連續(xù)硬膜外注射時，能夠觀察到其血漿濃度增加與術(shù)后1-酸糖蛋白濃度增加相關(guān)。與其他產(chǎn)科局麻藥物相比，羅哌卡因易于透過胎盤，相對非結(jié)合濃度而言很快達到平衡，與母體相比，胎兒體內(nèi)藥物與血漿蛋白結(jié)合率程度低，從而使胎兒總血漿濃度也比母體的低。動物實驗中，對妊娠大鼠進行的致畸試驗結(jié)果顯示：羅哌卡因不會對器官發(fā)生以及胎兒早期發(fā)育有任何不利影響，產(chǎn)后追蹤發(fā)現(xiàn)，胎兒后期發(fā)育、生存力及生長未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象。與布比卡因相比，兩種藥物均對母體存在毒性，但心臟毒性較低，且感覺阻滯、運動阻滯分離效果更為明顯，因而可提高產(chǎn)婦陰道分娩率。

胎兒藥物清除主要是通過胎盤被動反應(yīng)轉(zhuǎn)運，但分娩后這一途徑被突然中斷，藥物清除轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃舆^程，因此產(chǎn)科麻醉研究重點在于局麻藥物的選擇。但理想的局部麻醉藥物是不存在，每一種藥物均有自身的優(yōu)勢與不足，臨床中麻醉醫(yī)生可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況及個人經(jīng)驗合理選擇藥物，以最大程度降低分娩風(fēng)險。