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    超聲骨刀行椎板切除在腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用

    2019-08-29 08:41:56倪倩倩黃曉宇王丹倪翠周妮陳華芳張宏偉施龍易汪洋陳美芹
    頸腰痛雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:骨刀椎板硬膜

    倪倩倩,黃曉宇,王丹,倪翠,周妮,陳華芳,張宏偉,施龍,易汪洋,陳美芹

    (湖北省荊門市第二人民醫(yī)院超聲診斷科,湖北 荊州 448000)

    傳統(tǒng)的椎板切除方式,一般采用椎板咬骨鉗或骨刀等相互配合,以碎塊狀切除椎板,其手術(shù)難度較高,初學(xué)者不易掌握[1]。近年來,超聲骨刀逐漸應(yīng)用于各類骨組織的切割中,其組織選擇性較強(qiáng)、截骨精確度高,且還可邊切割邊止血,在口腔科、頜面外科等領(lǐng)域的手術(shù)中已取得較好成果[2-3]。目前,關(guān)于超聲骨刀在腰椎后路手術(shù)行椎板切除中的應(yīng)用,尚鮮見報(bào)告。為此,本研究收集了我科自2015年11月-2017年5月行后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的72例患者臨床資料,進(jìn)行分組對(duì)比研究,以探討超聲骨刀在腰椎后路手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)和不足,以資為鑒。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    此72例均為我科2015年11月-2017年5月收治的腰椎管狹窄癥患者,依據(jù)PLIF手術(shù)中的椎板切除方式不同,將其分為兩組:40例術(shù)中采用超聲骨刀切除椎板,作為研究組;另32例術(shù)中采用椎板咬骨鉗切除椎板,作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、狹窄節(jié)段等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組PLIF手術(shù)患者的基線資料比較

    1.2 操作方法

    所有患者均由同一組醫(yī)師完成常規(guī)PLIF手術(shù),患者行全麻,俯臥位,于胸前及雙側(cè)髂骨前方墊軟枕,保持腹部懸空。取后正中切口,以電刀剝離椎旁肌,充分顯露手術(shù)節(jié)段的椎板、棘突和橫突根部等結(jié)構(gòu)。研究組術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀完成椎板切割操作(器械:XD860A骨科超聲手術(shù)儀,設(shè)定工作頻率為39 kHz,刀頭振幅<120 μm;選用片狀刀頭),將刀頭沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱向切口,直至切透全層椎板,再橫向切割頭尾端椎板,用咬骨鉗將椎板一端緩緩向上掀開,利用神經(jīng)根剝離子將粘連的黃韌帶和硬膜分離,并最終將椎板完整切除,顯露硬膜囊;對(duì)照組常規(guī)以椎板咬骨鉗作椎板切除操作。椎板切除后,椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定等操作均遵循常規(guī)PLIF手術(shù)原則[4],本文暫不詳述。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①單節(jié)段椎板切除時(shí)間,單節(jié)段術(shù)中出血量;②患者術(shù)前、術(shù)后1周的視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)情況;③椎板切除中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 數(shù)據(jù)分析

    數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理,其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料的手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者均順利完成手術(shù),其中研究組1例發(fā)生硬膜損傷,1例L5神經(jīng)根損傷,發(fā)生率為5%;對(duì)照組2例發(fā)生硬膜損傷,發(fā)生率為6.25%。兩組發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.147;P>0.05)。3例硬膜損傷者,均經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)、術(shù)后通暢引流等處理后好轉(zhuǎn);L5神經(jīng)根損傷者,因神經(jīng)根裂口較小,故未予縫合處理,術(shù)后亦未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

    與對(duì)照組相比,研究組患者的單節(jié)段椎板切除時(shí)間顯著縮短,且單節(jié)段出血量亦顯著減少,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05);兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后的組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表2 兩組PLIF手術(shù)患者的手術(shù)情況比較

    表3 兩組PLIF手術(shù)患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

    注:與術(shù)前相比,*P<0.05

    3 討論

    超聲骨刀是通過高強(qiáng)度的聚焦超聲技術(shù),其刀頭在高頻率震動(dòng)下,產(chǎn)生“機(jī)械碎裂”效應(yīng)和“空化”效應(yīng),從而達(dá)到截骨作用,具有以下優(yōu)勢(shì):①截骨面整齊:與咬骨鉗或高速磨鉆等器械相比,超聲骨刀的截骨精確度較高,截骨寬度可精確至0.5-0.7 mm左右,而高速磨鉆僅為3-5 mm,咬骨鉗的截骨面更為參差不齊[5]。②安全易掌握:由于軟組織的彈性遠(yuǎn)超骨骼,因此軟組織可耐受更強(qiáng)大的超聲震動(dòng)而不產(chǎn)生損傷;同時(shí),超聲骨刀對(duì)組織的選擇性強(qiáng),可自動(dòng)識(shí)別周圍軟組織與骨骼結(jié)構(gòu)。當(dāng)?shù)额^切透骨組織、接觸到硬膜等其他組織時(shí),會(huì)自動(dòng)停止工作,從而降低了硬膜、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在本文中,研究組并發(fā)癥發(fā)生率僅為5%,對(duì)照組為6.25%,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),亦證實(shí)了這一點(diǎn)。并且,術(shù)者在超聲骨刀使用時(shí)無需施加過多力量,因此對(duì)體力的損耗較少,僅需嚴(yán)格控制切割深度即可,手術(shù)操作亦較為簡(jiǎn)便。

    本研究在82例腰椎PLIF手術(shù)中,40例采用超聲骨刀進(jìn)行椎板切割(研究組),另32例則采用椎板咬骨鉗處理(對(duì)照組)。結(jié)果顯示,兩種器械所開展的PLIF手術(shù)療效并無顯著性差異,組間術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較為相近(P>0.05,表3);且兩組并發(fā)癥發(fā)生率方面,研究組為5%,對(duì)照組為6.25%,組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但與對(duì)照組相比,超聲骨刀在單節(jié)段椎板切除時(shí)間、出血量方面,均表現(xiàn)優(yōu)異(P<0.05,表2)。結(jié)果提示,超聲骨刀在腰椎后路手術(shù)中的安全性較高,且可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量,有明顯的優(yōu)勢(shì)。

    在本文中,研究組出現(xiàn)硬膜撕裂1例(2.5%)、L5神經(jīng)根損傷1例(2.5%),總發(fā)生率為5%,與相關(guān)報(bào)道較為相近[6-7]。本例硬膜撕裂的原因,是由于該處椎管狹窄較為嚴(yán)重,且超聲骨刀切割過深所致?lián)p傷。L5神經(jīng)根損傷的1例,為超聲骨刀切割過深所致,所幸裂口較小,且患者并無明顯癥狀,未引起嚴(yán)重后果。因此,在超聲骨刀的實(shí)際使用中應(yīng)注意:①切勿施加過多壓力,以免影響刀頭震動(dòng)、降低切割速度,同時(shí)避免導(dǎo)致周圍組織的熱損傷;②超聲骨刀在握持時(shí),應(yīng)雙手把持,一手輕壓、另一手則稍向上拮抗,逐漸控制深度、逐層推進(jìn)即可,以免切割過深、引起誤損傷。尤其是遇到椎管狹窄嚴(yán)重時(shí),更宜注意避免深切割。

    綜上所述,在腰椎后路手術(shù)中行超聲骨刀切除椎板,其切骨時(shí)間短、可顯著減少術(shù)中出血量,安全性高,值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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