術(shù)后系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉在腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的輔助價(jià)值

王華勇，周莉娜

(棗陽(yáng)市笫一人民醫(yī)院，湖北 棗陽(yáng) 441200)

近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)逐漸成為腰椎間盤突出癥的主流手術(shù)方案[1]，其創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢(shì)已得到臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可，但術(shù)后仍有30%的患者發(fā)生繼發(fā)或原發(fā)性腰痛，20%出現(xiàn)下肢疼痛，30%伴有明顯的腰椎靈活性降低，突顯了術(shù)后康復(fù)治療的重要性[2]。為此，本文現(xiàn)前瞻性研究PTED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后行系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉的輔助治療價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2017年1月于本院行PTED手術(shù)治療的94例腰椎間盤突出癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI確診為單節(jié)段腰椎間盤突出；經(jīng)保守治療無(wú)效后自愿行手術(shù)治療；知情同意并簽署同意書；PTED手術(shù)成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腰椎疾病；伴有其他嚴(yán)重全身疾病；認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將94例均分兩組：對(duì)照組患者術(shù)后采用常規(guī)保守康復(fù)訓(xùn)練，觀察組術(shù)后采用系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉。觀察組中，男24例，女23例；年齡37～72歲，平均(52.56±6.23)歲；對(duì)照組中，男26例，女21例；年齡35～70歲，平均(52.98±6.27)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 康復(fù)方法

兩組患者均由我院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師完成PTED手術(shù)治療。術(shù)后，對(duì)照組常規(guī)保守康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天進(jìn)行被動(dòng)肢體推拿按摩，第2天進(jìn)行四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)，第3天開始取仰臥位配合直腿抬高運(yùn)動(dòng)，第2 周開始5點(diǎn)支撐腰部訓(xùn)練，第3周開始做3點(diǎn)支撐腰部訓(xùn)練，適時(shí)佩戴護(hù)具下床活動(dòng)。

觀察組采用系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉：(1)24 h內(nèi)盡早做翻身及簡(jiǎn)單肌肉康復(fù)訓(xùn)練:蘇醒后進(jìn)行四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)，每次15 min，24 h內(nèi)完成16～20次；24 h內(nèi)由2名醫(yī)護(hù)人員于臥于硬板床上輔助患者完成軸式翻身，保證腰、肩、髖部處于同一水平線，防止脊柱扭轉(zhuǎn)，側(cè)臥位翻轉(zhuǎn)時(shí)，翻身角度盡可能<60°。(2)術(shù)后1～3 d行直腿抬高，初始抬高30°，逐漸增加抬腿角度，每次訓(xùn)練持續(xù)30 min，每日2次，根據(jù)耐受情況適當(dāng)增加訓(xùn)練時(shí)間及次數(shù)。(3)術(shù)后4～7 d行屈髖、屈膝訓(xùn)練，輔助下完成，根據(jù)患者耐受情況每次30～50下，每日2次，若引流管已拔除可戴腰圍進(jìn)行站立、坐起訓(xùn)練。(4)1周后訓(xùn)練腰背肌功能，取仰臥位，5點(diǎn)式支撐，保證腰、背部離開平面，過渡至“飛燕點(diǎn)水法”，即取俯臥位，頭部盡可能后仰且雙上肢、下肢后伸，保證僅腹部著床，根據(jù)患者耐受情況每次30～100下，每日3～4次，堅(jiān)持3個(gè)月以上。(5)2周后行蹲站、側(cè)彎訓(xùn)練，腰圍輔助下完成輕度旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎動(dòng)作，進(jìn)行小角度的脊柱前屈、后伸運(yùn)動(dòng)并配合蹲站訓(xùn)練，以患者耐受且不感到腰痛或疲勞為原則；(6)術(shù)后2個(gè)月后可適當(dāng)開始快走或慢跑運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)杜絕體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)，進(jìn)行VAS評(píng)分和ODI指數(shù)評(píng)價(jià)。術(shù)后1年，采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3]：優(yōu)：相關(guān)臨床癥狀、體征完全消失，正常生活及工作；良：偶有輕微腰腿痛，但對(duì)正常生活、工作不產(chǎn)生影響；可：體征、癥狀明顯改善，完成輕松的工作；差：術(shù)后臨床癥狀、功能障礙恢復(fù)效果較差，需再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

(1)兩組術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)情況比較，觀察組工作恢復(fù)、生活自理時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。(2)兩組術(shù)后各時(shí)間VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低，單術(shù)后1周組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。(3)術(shù)后1年時(shí)，觀察組療效為優(yōu)27例，良16例，可3例，差1例，總優(yōu)良率為91.49%；對(duì)照組療效為優(yōu)23例，良15例，可6例，差3例，總優(yōu)良率為80.85%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較

表2 兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

3 討論

關(guān)于腰椎手術(shù)后康復(fù)的時(shí)間及強(qiáng)度，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均存在一定的爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期不宜行康復(fù)鍛煉，尤其是對(duì)于開放性內(nèi)固定手術(shù)[4]；也有認(rèn)為術(shù)后及早的腰背部肌肉力量訓(xùn)練對(duì)遠(yuǎn)期腰椎穩(wěn)定性及疼痛改善具有重要意義。車小喬等[5]認(rèn)為，PTED作為微創(chuàng)手術(shù)，及早的康復(fù)鍛煉能夠減少術(shù)后慢性腰痛等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉在工作恢復(fù)、生活自理等功能恢復(fù)時(shí)間方面均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，與吳暉等[6]研究結(jié)果一致，表明系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉能降低術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉自術(shù)后麻醉蘇醒便開始，及早的被動(dòng)肢體推拿按摩能夠促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，隨后的長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)以及仰臥位配合直腿抬高運(yùn)動(dòng)均建立在患者耐受的基礎(chǔ)上，有助于恢復(fù)既往受損的神經(jīng)功能。術(shù)后7 d兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要因時(shí)間較短，切口尚未愈合，同時(shí)初期訓(xùn)練強(qiáng)度較輕，尚未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。但觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與陳丹等[7]報(bào)道相符，該研究認(rèn)為術(shù)后及早的系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉能夠加快腰部血液循環(huán)，恢復(fù)受肌肉的神經(jīng)支配，且能夠防止術(shù)后長(zhǎng)期臥床引起的肌肉萎縮，在緩解疼痛、恢復(fù)腰椎功能方面更具優(yōu)勢(shì)[8]。術(shù)后1年Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者活動(dòng)能力顯示，觀察組功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明術(shù)后系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉能夠提升腰背韌帶及肌肉功能及力量，5點(diǎn)式支撐以及“飛燕點(diǎn)水法”等能夠顯著改善脊柱支撐作用，恢復(fù)脊柱的靈活性及穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連，提升康復(fù)效果[9]。但值得注意的是，術(shù)后短期內(nèi)因手術(shù)切口、留置管道等因素的影響，康復(fù)鍛煉一定要在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下完成，同時(shí)需注意患者有無(wú)不適出現(xiàn)。

綜上所述，PTED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉能夠縮短活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛癥狀及腰椎功能障礙，提升功能恢復(fù)效果。