皮質(zhì)性及核性白內(nèi)障影響因素分析

聶 敏，曲 超，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

白內(nèi)障是最常見的致盲眼病，表現(xiàn)為晶狀體的混濁引起視力下降[1]。老年人視力損害的一個常見原因是與年齡相關(guān)的白內(nèi)障，其分類為核性，皮質(zhì)性和后囊下性[2]。高度近視在我國的發(fā)生率為1%～2%，單側(cè)發(fā)病少見[3]。我國是世界上糖尿病人數(shù)最多的國家之一，白內(nèi)障是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥[4]。白內(nèi)障病因至今也未完全明確，本研究選擇的可能對白內(nèi)障有影響的變量因素有年齡，性別，高度近視以及糖尿病，以期獲得其間關(guān)系的新證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2016年8月四川省人民醫(yī)院收治的白內(nèi)障患者938例938只眼(單人單眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受檢者至少有一只眼經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查確診白內(nèi)障；②年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性白內(nèi)障、有眼前節(jié)疾病及有嚴(yán)重的全身性疾病者。高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)：-6.0D以上且眼軸≥26 mm。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1 mmol/L[5]。男397例(42.32%)，女541例(57.68%)；男女比例為1∶1.36。左眼456只，右眼482只，右眼∶左眼=1.06；患高度近視眼132只，患糖尿病眼320只。年齡50～ 95 歲[(60.21±9.04)歲]。

1.2 方法對每位患者使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(SANTEN PHARMACEUTICAL CO.，LTD.SHIGA PLANT；日本；MP2057)散瞳，20分鐘后用瞳孔尺檢查，瞳孔開大≥6.5 mm時利用裂隙燈(重慶上邦醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢查：包括核，皮質(zhì)及后囊下情況。于裂隙燈下分別采集皮質(zhì)、核、后囊的清晰圖像(直接焦點照明法檢查，光源與顯微鏡的角度為 30°～45°；后部反光照明法檢查，即光源與顯微鏡的角度為 0°～5°，光線聚焦于晶體后囊的后方)[6，7]，對于晶狀體混濁分級采用美國Chlylack 等1993年提出的晶體混濁分類系統(tǒng)(LOCSIII)，主要是采用直接焦點照明法及后部反光照明法得到的圖像進(jìn)行晶體混濁程度的評估[8]?；颊哂肔OCSIII進(jìn)行白內(nèi)障分級均在窄裂隙燈光下進(jìn)行，該系統(tǒng)將核性混濁(NO)及核顏色(NC)分為N1～N6 六個等級，皮質(zhì)混濁分為 C1～C5五個等級，后囊下混濁亦分為P1～P5五個等級[9]。同時采用了一系列標(biāo)準(zhǔn)照片作為分級標(biāo)準(zhǔn)，即標(biāo)準(zhǔn)對照法[10，11]。照片的采集見圖1，獲得的圖片與LOCSIII系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)分級照片進(jìn)行比對確定其分級，LOCS III標(biāo)準(zhǔn)圖像采用彩色裂隙燈照片見圖2。

圖1 裂隙燈前節(jié)照片的采集 a：彌散光下直接焦點照明法采集白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁；b：裂隙燈光下直接焦點照明法采集白內(nèi)障核性混濁；c：后部反光照明法采集白內(nèi)障皮質(zhì)性及后囊下混濁

圖2 LOCS III標(biāo)準(zhǔn)圖像采用彩色裂隙燈照片 第一行包含NO和NC的標(biāo)準(zhǔn)，第二行用于C的評分，最后一行是P的評分標(biāo)準(zhǔn).

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。等級資料比較采用秩和檢驗；多因素分析采用線性回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對皮質(zhì)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁的相關(guān)分析

分別以50～59歲，60～69歲，70～79歲，80～89歲及≥90歲分為五個年齡組。在入選的白內(nèi)障患眼938只中做皮質(zhì)性混濁的分級，皮質(zhì)性混濁分級共5級，其中C1=321只眼，C2=102只眼，C3=243只眼，C4=127只眼，C5=142只眼。對不同年齡組、不同性別、高度近視眼與非高度近視眼、糖尿病組與非糖尿病組之間進(jìn)行對比，結(jié)果顯示不同年齡患者的白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁等級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患糖尿病與白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁等級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同性別及是否患高度近視均與白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁等級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；對年齡、性別、高度近視、糖尿病因素進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示高度近視眼相對于非高度近視眼的皮質(zhì)性混濁等級更低，女性相比男性皮質(zhì)性混濁等級更低(P<0.001)，見表1，表2。

表1 白內(nèi)障人群中皮質(zhì)性混濁的分布

2.2 對核性白內(nèi)障患者晶狀體混濁的相關(guān)分析分別以年齡50～59歲，60～69歲，70～79歲，80～89歲及≥90歲分為五個年齡組。對所有納入的白內(nèi)障患眼(938只)進(jìn)行核性混濁的分級，表示為六個等級：N1=8只，N2=58只，N3=319只，N4=307只，N5=130只，N6=77只。對不同年齡組、不同性別、高度近視眼與非高度近視眼、糖尿病組與非糖尿病組之間進(jìn)行對比，結(jié)果顯示不同年齡段患者白內(nèi)障核性混濁等級不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)；不同性別及是否患糖尿病分別與核性白內(nèi)障等級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而高度近視與核性白內(nèi)障混濁等級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)行多因素線性回歸可知糖尿病患者相對于非糖尿病患者的核性混濁的等級更高，高度近視患者相對于非高度近視患者的核性混濁的等級更高，隨著年齡的增加，白內(nèi)障核性混濁等級越來越高，男性患者相對于女性患者，其白內(nèi)障的核性混濁等級更高(P<0.05)，見表3，表4。

表2 白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障的多因素線性回歸分析

表4 白內(nèi)障核性混濁的多因素線性回歸分析

3 討論

該研究選擇了醫(yī)院內(nèi)患者為研究對象，我院為省級三甲醫(yī)院，患者慕名而來，對四川省內(nèi)人群的覆蓋率較廣，具有代表性優(yōu)勢。白內(nèi)障的三種混濁類型發(fā)生的機(jī)率并不完全相等，同一患者的白內(nèi)障可以是單獨表現(xiàn)其中一種類型或同時存在兩種甚至三種類型。本文選取皮質(zhì)性混濁及核性混濁進(jìn)行相關(guān)分析。在英國一項研究顯示皮質(zhì)性白內(nèi)障最常見(63%)，其次是核性(41%)和后囊性白內(nèi)障(24%)[12]。在本研究中核性混濁比例超過了皮質(zhì)性混濁，分析可能是地域環(huán)境因素造成此種差異。白內(nèi)障患者中左右眼數(shù)量上大致相等，符合臨床。非高度近視眼是高度近視眼的5倍多；非糖尿病眼約是糖尿病眼的2倍。

年齡是白內(nèi)障混濁的影響因素之一，本次研究選擇50歲以上的人群進(jìn)行研究，平均年齡為(60.21±9.04)歲，50歲以下白內(nèi)障的發(fā)病未完全開始，所以需要到醫(yī)院進(jìn)行治療的人數(shù)較少，而在80歲以上的白內(nèi)障患者的數(shù)量還受到人口壽命的限制，這些因素屬不可控因素，從結(jié)果來看60～79歲的患者數(shù)量占多數(shù)也受到這些不可控因素的影響，分析結(jié)果顯示年齡與核性混濁等級呈正相關(guān)，這與臨床相符。

男女性別比例在人群中應(yīng)是1∶1，而在本研究中男女比例為1∶1.36，女性數(shù)量上稍多于男性，可能受到女性壽命長于男性的影響。有研究表明，性別對壽命是有顯著影響的，女性壽命要比男性平均長2歲左右[13]。研究結(jié)果顯示男性較之女性皮質(zhì)性及核性白內(nèi)障等級均更高。

在皮質(zhì)性混濁中，C1類型占比最重，臨床上沒有混濁與輕度混濁確實易混淆，混雜在一起后使C1型的占比增高，還是受到主觀因素的影響較大。受年齡因素影響，60～79年齡段患白內(nèi)障眼比較多。經(jīng)過分析檢驗顯示高度近視與白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁程度呈負(fù)相關(guān)，但并未得出糖尿病與皮質(zhì)性白內(nèi)障相關(guān)的結(jié)論，在澳大利亞的一項研究觀察到空腹血糖升高者中皮質(zhì)性白內(nèi)障的患病率和發(fā)病率增加，給出的解釋為在血糖升高的情況下，晶狀體蛋白的糖基化導(dǎo)致氧化后不透明[4]、山梨糖醇通過葡萄糖的醛糖還原酶轉(zhuǎn)化積累以及活性氧物質(zhì)的形成等。然而，有人認(rèn)為人類糖尿病晶狀體中山梨糖醇的含量太低，不能引起晶狀體的這種變化[14]。在AREDS第5號報告中發(fā)現(xiàn)糖尿病和皮質(zhì)性白內(nèi)障之間沒有關(guān)聯(lián)[15]，一些未包括在分析中的那些更可能與白內(nèi)障混濁相關(guān)的風(fēng)險因素，可以解釋本研究同此類研究結(jié)果之間缺乏關(guān)聯(lián)。臨床上糖尿病患者因血糖波動可能引起近視，但是其屈光度數(shù)未全部達(dá)到高度近視組標(biāo)準(zhǔn)，以及糖尿病多是晶源性近視，高度近視組的選擇參照驗光結(jié)果及IOL-master檢查中的眼軸及人工晶體度數(shù)，若說糖尿病因素影響高度近視患者白內(nèi)障類型稍顯證據(jù)不足。但是對于不同研究中白內(nèi)障的定義，確定風(fēng)險因素數(shù)據(jù)的方法，分析方法的研究中教育狀況、光照和吸煙的不同的選擇，以及樣本量大小等可能造就研究結(jié)果的差異性，期待未來有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可循，也可提高研究的真實性及可復(fù)制性。

核性混濁中以N3最為多見，臨床上50歲以上的患者都基本已從輕度核性混濁發(fā)展到中度混濁，而中度混濁要向重度混濁發(fā)展離不開年齡的增長，年齡增長因壽命原因所以死亡率也會相應(yīng)增加，以致重度混濁的總數(shù)量要少于中度混濁。分析顯示年齡、糖尿病及高度近視因素均與核性混濁等級呈正相關(guān)。在不同的研究中，年齡與核性白內(nèi)障的關(guān)系也不盡相同，Rim等發(fā)現(xiàn)年齡是核白內(nèi)障的一個高風(fēng)險因素[16]。然而，在另一項研究中，年齡與核性白內(nèi)障無顯著相關(guān)性[17]。之前大多數(shù)關(guān)于核性白內(nèi)障的研究不包括50歲以下的早老年齡，或者由于早老性核性白內(nèi)障的低發(fā)病率而沒有分析與年齡的關(guān)系。這可能與不同研究得到不同結(jié)論有一定關(guān)系，目前沒有足夠的證據(jù)證明年齡一定是核性白內(nèi)障的危險因素。與年齡缺乏關(guān)聯(lián)的另一個解釋是當(dāng)前研究的抽樣偏倚，比如年齡較大的嚴(yán)重白內(nèi)障患者接受了早期白內(nèi)障手術(shù)，并被排除在本研究之外。在所有年齡組中，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易患白內(nèi)障[18]。部分研究表明在白內(nèi)障患者中，患者空腹血糖和白內(nèi)障程度之間存在一定的線性關(guān)系，嚴(yán)格控制患者血糖，有利于減緩白內(nèi)障的進(jìn)展，也減少一些相關(guān)的其他并發(fā)癥[19]。但總體來說在目前的研究中，血糖和血紅蛋白A1c水平與核性白內(nèi)障形成沒有關(guān)系。雖然糖尿病是白內(nèi)障的重要危險因素，但糖尿病在核性白內(nèi)障研究中顯示出相互矛盾的結(jié)果[20]。高度近視是核性白內(nèi)障的危險因素，通過其啟動子中CpG島的高甲基化下調(diào)可能是高度近視患者中較早發(fā)生的白內(nèi)障的基礎(chǔ)[21]。本研究證實了高度近視這相較于非高度近視者核性白內(nèi)障的等級更高。

本研究為病例和對照提供了有用的結(jié)果，但在橫斷面研究中，不足之處也比較明顯，時間關(guān)系并不能明確定義，很難建立因果推論。可能還存在選擇偏倚和健康者偏倚。此外無法完全排除混淆變量。沒有獲得可能與白內(nèi)障形成有關(guān)的社會經(jīng)濟(jì)狀況，職業(yè)和居住面積的信息，本研究入選總病例數(shù)還有待增大。但本研究針對的是院內(nèi)確診白內(nèi)障人群中皮質(zhì)性及核性兩種分型與高度近視、糖尿病、年齡、性別的關(guān)系研究，并提供了年齡、糖尿病、高度近視、男性是核性白內(nèi)障危險因素的初步證據(jù)。男性較女性患者白內(nèi)障發(fā)展進(jìn)程可能更快，高度近視防控以及控制血糖可能延緩核性白內(nèi)障的發(fā)展。