基于德爾菲法和層次分析法的食管癌術(shù)后患者誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的構(gòu)建

劉鴻芹 陳奇勛 張銳 盛一平 謝偉群

近年來，食管癌仍然是我國嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療手段，而誤吸是食管癌圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。所謂誤吸，是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，有數(shù)量不一的食物以及口腔、咽部物質(zhì)如分泌物、細(xì)菌、有毒物質(zhì)或胃食管反流物等進(jìn)入到聲口下的氣道[3-4]。誤吸會(huì)造成吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭等后果，嚴(yán)重影響食管癌患者的預(yù)后和康復(fù)[5-6]。食管癌術(shù)后誤吸屬于隱匿性誤吸，預(yù)防是管理的關(guān)鍵，臨床上并無合適的誤吸普查方法[7]，有報(bào)道稱臨床護(hù)士使用洼田飲水實(shí)驗(yàn)等方法進(jìn)行評(píng)估，但其特異度和靈敏度有待商榷。因此，研制出科學(xué)的食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表勢(shì)在必行。本研究基于德爾斐法和層次分析法，自行設(shè)計(jì)食管癌術(shù)后患者誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估表，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 組建誤吸課題組 本課題組由17位成員組成，包括1位ICU醫(yī)生，11位護(hù)理責(zé)任組長，5位胸外科醫(yī)生。課題組主要職責(zé)如下：擬定食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表?xiàng)l目池，選定相關(guān)專家，編制咨詢表，分析、討論和修改咨詢結(jié)果。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 初步擬定指標(biāo) 查閱文獻(xiàn)和小組討論后，課題組初步擬定食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。以食管癌手術(shù)、誤吸、吸入性肺炎、鼻胃管、鼻飼管、胃腸減壓、危險(xiǎn)因素等為關(guān)鍵詞，檢索 PubMed、Cochrane、CINAHL、CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，查閱2010年至今有關(guān)食管癌術(shù)后誤吸危險(xiǎn)因素研究的文獻(xiàn)。課題組歸納、總結(jié)、整理現(xiàn)有資料后，初擬食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，逐條討論、分析后，確立了18個(gè)一級(jí)指標(biāo)，62個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.3 通過德爾斐法進(jìn)一步篩選指標(biāo)

1.3.1 選擇咨詢專家 選定專家時(shí)充分考慮了代表性和權(quán)威性，本研究選取護(hù)理責(zé)任組長、ICU醫(yī)生、胸外科醫(yī)生等作為咨詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本領(lǐng)域相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)超過10年；（2）中級(jí)以上職稱或碩士學(xué)歷；（3）熟悉誤吸的管理，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2 德爾斐專家咨詢 采取發(fā)放問卷形式進(jìn)行德爾斐專家咨詢。問卷包括前言、專家基本情況調(diào)查表、食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表等。食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中，采用Likert5級(jí)評(píng)分法評(píng)估各條目的“重要性”及“合適性”，“很重要”“很合適”賦分為5分，“不重要”“不合適”賦分為1分，記錄專家的不同意見。專家的熟悉程度包括不熟悉到很熟悉5級(jí)，賦分為0.2分到1分；判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、個(gè)人直覺4個(gè)維度，根據(jù)影響程度大小將其維度分為大、中、小3個(gè)層次，賦值情況為理論分析（0.30、0.20、0.10），實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.40、0.30），同行了解（0.10、0.10、0.10）,個(gè)人直覺（0.10、0.10、0.10），建議專家2周內(nèi)答復(fù)問卷。首輪咨詢結(jié)束，課題組整合分析表格后，形成下一輪專家咨詢問卷。再次咨詢結(jié)束后，專家意見基本統(tǒng)一，結(jié)束咨詢。

1.3.3 條目刪除與保留 當(dāng)重要性賦值均數(shù)＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25，且專家同意時(shí)才予以保留。首輪咨詢時(shí)專家建議刪除的項(xiàng)目需刪除一半，次輪咨詢時(shí)刪除80%，爭議較大條目的去留須經(jīng)集體討論后決定。1.4 層次分析法確立指標(biāo)權(quán)重 使用層次分析法確立權(quán)重，具體過程如下：（1）模型的建立。將食管癌術(shù)后誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表劃為遞階的3個(gè)層次結(jié)構(gòu)：目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層，目標(biāo)層Z指總目標(biāo)，準(zhǔn)則層A指一級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)層C指次級(jí)指標(biāo)。（2）建立評(píng)估表判斷矩陣，通常采用Saaty提出的九分位比例標(biāo)度確立。（3）確立初始權(quán)重系數(shù)和歸一化權(quán)重系數(shù)。（4）層次單排序及一致性檢驗(yàn)。常用判斷矩陣一致性指標(biāo)（CI）和隨機(jī)一致性比率（CR）進(jìn)行檢驗(yàn)，CR=CI/RI（RI為平均隨機(jī)一致性指標(biāo)），CR＜0.10時(shí)，權(quán)重系數(shù)可接受，且CR越小，判斷矩陣的一致性越好，各級(jí)指標(biāo)各項(xiàng)權(quán)重判斷無邏輯錯(cuò)誤，層次單排序具有滿意的一致性，結(jié)果可用于決策分析。（5）層次總排序及一致性檢驗(yàn)：CR＜0.10時(shí)，一致性達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0、Matlab統(tǒng)計(jì)軟件。專家積極性用問卷回收率表示。權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述；對(duì)某條目判斷的一致性，用變異系數(shù)（CV）表示；所有條目意見協(xié)調(diào)度用Kendall′s W協(xié)調(diào)系數(shù)表示。使用Matlab統(tǒng)計(jì)軟件確立各指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家應(yīng)答率和權(quán)威程度 本研究中，兩輪咨詢的應(yīng)答率分別為 100%（17/17）和 94.1%（16/17），提出修改意見的比率為 70.6%（12/17）和 50.0%（8/16）。

專家權(quán)威程度是由學(xué)術(shù)造詣（q1）、對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)（q2）及指標(biāo)熟悉程度（q3）等決定。學(xué)術(shù)造詣（q1）的基礎(chǔ)是技術(shù)職稱，賦值情況為：正高級(jí)（1.0）、副高級(jí)（0.9）、中級(jí)（0.7）、其他（0.5）。專家權(quán)威程度系數(shù) q=（q1+q2+q3）/3，兩輪咨詢中專家權(quán)威系數(shù)分別為0.875、0.867，信度較好，見表1。

表1 兩輪專家權(quán)威系數(shù)

2.2 專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢后，課題組結(jié)合專家意見進(jìn)行討論，對(duì)初始量表進(jìn)行修改或刪除。初始量表中的年齡、誤吸好發(fā)時(shí)段、營養(yǎng)管狀況、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、用藥情況等一級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)＞0.25。專家主要提出以下意見：（1）二級(jí)指標(biāo)中僅需保留與誤吸相關(guān)的危險(xiǎn)因素，無須對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)；（2）手術(shù)各因素與誤吸相關(guān)的部分是：食管癌管狀胃直徑、是否使用吻合器、術(shù)中麻醉插管時(shí)間、患者術(shù)后是否出現(xiàn)聲嘶；（3）補(bǔ)充了胃鏡檢查、外出轉(zhuǎn)運(yùn)等危險(xiǎn)因素；（4）一級(jí)指標(biāo)過于分散。

課題組采取了下列針對(duì)性措施：（1）一級(jí)指標(biāo)：增加了臨床檢查，見表2；（2）二級(jí)指標(biāo)：二級(jí)指標(biāo)不分等級(jí)，只陳述危險(xiǎn)因素，部分修改見表3。最終確定了5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，30個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)估量表。

表2 一級(jí)指標(biāo)德爾斐咨詢

表3 二級(jí)指標(biāo)德爾斐咨詢（部分）

2.3 使用層次分析法確立指標(biāo)權(quán)重 按照九級(jí)判斷尺度表打分，獲得一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的具體判斷矩陣，然后利用Matlab 7.0軟件，進(jìn)行擬合編程，計(jì)算出各級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)和歸一化權(quán)重系數(shù)，見表4。

2.4 各級(jí)指標(biāo)層次總排序及一致性檢驗(yàn) 本研究中，各個(gè)指標(biāo)的判斷矩陣CR值均＜0.1，說明各個(gè)指標(biāo)的判斷矩陣是由專家打分文件數(shù)據(jù)總結(jié)得到的，判斷矩陣中的數(shù)值滿足重要性邏輯，結(jié)果可信。最后對(duì)總體的層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果如下：CI=0.0416，RI=1.1827，CR=CI/RI=0.0352，發(fā)現(xiàn)總層次CR=0.0352，小于一致性標(biāo)準(zhǔn)0.1，說明總層次滿足一致性檢驗(yàn)要求，具有滿意的一致性。各級(jí)指標(biāo)層次總排序及一致性檢驗(yàn)結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 開發(fā)食管癌術(shù)后誤吸評(píng)估量表的必要性 誤吸是食管癌圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的重要誘因。由于食管癌術(shù)后誤吸危險(xiǎn)因素復(fù)雜且難以去除，食管癌誤吸管理的關(guān)鍵是預(yù)防，基礎(chǔ)是準(zhǔn)確、有效的篩查和評(píng)估。然而，目前并無適合普查和篩查食管癌術(shù)后誤吸的有效手段，醫(yī)務(wù)人員的診斷依據(jù)往往是臨床表現(xiàn)和影像檢查結(jié)果。腦卒中和機(jī)械通氣領(lǐng)域中，研究者開發(fā)出若干誤吸評(píng)估量表，但其特異度和靈敏度均有待商榷[6]。因此，現(xiàn)階段有必要構(gòu)建預(yù)測(cè)效能滿意的食管癌術(shù)后誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，為誤吸篩查及預(yù)防提供依據(jù)。

3.2 合理的指標(biāo)體系構(gòu)建的核心是研究方法 本次危險(xiǎn)因素評(píng)估表綜合了定性和定量研究的優(yōu)勢(shì)。德爾菲法是定性評(píng)估的代表，其核心是咨詢專家選定[8]。本研究中，經(jīng)由小組討論確立了專家入選標(biāo)準(zhǔn)。選取的均為胸部腫瘤外科治療和護(hù)理領(lǐng)域的專家，具有較高的學(xué)歷和職稱，在所從事的領(lǐng)域有較高的理論和實(shí)踐水平。兩輪專家咨詢后，權(quán)威程度為0.867，提示專家對(duì)所選內(nèi)容有把握。兩次咨詢應(yīng)答率為100%、94.1%，所選專家積極參與本研究。協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.410和0.497（均P＜0.01），專家意見一致。

表4 食管癌術(shù)后誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表及權(quán)重系數(shù)

表5 各級(jí)別指標(biāo)一致性檢驗(yàn)

層次分析法集定性與定量測(cè)量于一身，基礎(chǔ)是多目標(biāo)決策分析法，目標(biāo)是改變認(rèn)知模糊性或非精確性。層次分析法過程中，多元認(rèn)知對(duì)象被視為一個(gè)整體，各要素被分割成互相聯(lián)系的單元以實(shí)現(xiàn)條理化，通過對(duì)各層次的模糊判斷確立權(quán)系數(shù)，即權(quán)重[9]。為了使專家判斷的主觀數(shù)據(jù)更加科學(xué)，采用層次分析法對(duì)專家的主觀判斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，客觀度量指標(biāo)的相對(duì)重要程度，兼顧主管和客觀評(píng)價(jià)[10]。本研究采用層次分析法軟件所得出的指標(biāo)單排序和總排序的一致性檢驗(yàn)結(jié)果均具有滿意的一致性（均CR＜0.10），各指標(biāo)層次清晰，權(quán)重邏輯性可靠，結(jié)果客觀、可信。

3.3 量表內(nèi)涵及各指標(biāo)權(quán)重分析 任何導(dǎo)致咳嗽反射減弱、會(huì)厭關(guān)閉不全、消化道內(nèi)壓力增加、口咽部或消化道分泌物或致病菌增加的因素都是誤吸的誘因[11]。研究者綜述國內(nèi)外研究后發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后誤吸的原因與患者自身因素、手術(shù)麻醉因素、腸內(nèi)營養(yǎng)因素、經(jīng)口進(jìn)食因素、檢查因素等相關(guān)。

3.3.1 自身因素 誤吸的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括年齡、并發(fā)癥、誤吸史、反流性消化道疾病等[12]。誤吸史是誤吸的重要危險(xiǎn)因素，陶勝茹等[13]發(fā)現(xiàn)，有誤吸史的患者再誤吸的風(fēng)險(xiǎn)是無誤吸患者的142.56倍。高齡、合并低血鉀低血鈉、反流性消化道疾病均會(huì)限制吞咽和咳嗽反射、胃內(nèi)容物排空等。除了上述誤吸機(jī)制解釋，文獻(xiàn)研究也提供了相關(guān)流行病學(xué)依據(jù)[14-15]。

3.3.2 手術(shù)麻醉因素 手術(shù)麻醉因素包括手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的聲嘶、術(shù)后吞咽障礙、胃-食管-咽反流、胃排空延遲、胸胃氣道瘺、麻醉拔管等[16-18]，上述因素導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、咽喉黏膜壓迫、咳嗽反射受損、胃排空障礙等，從而誘發(fā)誤吸。

3.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)因素 腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的危險(xiǎn)因素主要包括聲嘶[19]、咳嗽受限、鼻胃管[20]、體位不當(dāng)[21]、胃潴留與胃內(nèi)容物濃度大、使用抑酸劑等[22]。聲嘶意味著食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷或麻痹和吞咽功能受損，食管癌術(shù)后約30%～80%的患者會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷[23]?？人苑瓷涫欠乐拐`吸的天然“屏障”，咳嗽反射受損與術(shù)后肺炎發(fā)病率和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[24]。由于術(shù)中咳嗽相關(guān)肌群和神經(jīng)損傷及術(shù)后疼痛等因素，患者的咳嗽反射勢(shì)必受損[25]。食管癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管、營養(yǎng)管等，會(huì)壓迫咽部黏膜導(dǎo)致分泌物增多，限制聲門和食管下段括約肌關(guān)閉[26]，是誤吸的高危因素，發(fā)生移位或脫出時(shí)更甚。體位會(huì)影響腹腔內(nèi)壓力和消化道內(nèi)容物反流。合理的床頭抬高角度，可促使消化道內(nèi)容物排空，同時(shí)使膈肌下沉，擴(kuò)大胸腔空間，改善呼吸運(yùn)動(dòng)。文獻(xiàn)指出，床頭抬高角度為30°～45°時(shí)機(jī)械通氣患者嗆咳率和肺炎的發(fā)生率明顯低于30°患者[27]。胃潴留與胃殘余量：胃殘余量是評(píng)估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受及胃排空能力的有效指標(biāo)，有研究者認(rèn)為，胃殘余量＞150ml是危重患者誤吸的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[28]。但也有研究者表示，較之胃殘余量，胃內(nèi)容物濃度較大者更易發(fā)生誤吸[26]，但目前臨床尚無有效實(shí)用的手段測(cè)量胃內(nèi)容物濃度。抑酸劑：關(guān)于抑酸劑的應(yīng)用是否誘發(fā)誤吸，研究者意見不一。有研究者認(rèn)為抑酸劑是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和腦卒中患者肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]，因此，有必要繼續(xù)探究抑酸劑和誤吸的關(guān)系。

3.3.4 經(jīng)口進(jìn)食因素 食管癌術(shù)中經(jīng)口進(jìn)食初期易引起反流、嗆咳、飽脹感等，發(fā)生率分別為3%～26.8%、14.6%、17.1%，原因如下：胃代食管后，食管-胃角的活瓣作用不再；膈肌上的食管裂孔無鉗閉功能；中上段食管癌根治術(shù)行淋巴清掃過程極易波及喉返神經(jīng)，吞咽反射受損；經(jīng)口進(jìn)食過早、違反少食多餐原則、食物選擇不當(dāng)（喉返神經(jīng)損傷者不宜進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食）、進(jìn)食后體位不當(dāng)?shù)萚26-27]。

3.3.5 檢查因素 氣管鏡[29]、胃鏡檢查等[30]操作不當(dāng)，會(huì)刺激消化道、呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致聲門關(guān)閉不全，增大誤吸發(fā)生率。外出轉(zhuǎn)運(yùn)由于人員減少、病情、體位問題等也會(huì)導(dǎo)致誤吸發(fā)生，且由于起病隱匿，易被忽視。

本研究在查閱文獻(xiàn)和組內(nèi)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合食管癌術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)，并通過德爾菲專家咨詢法、層次分析法構(gòu)建的食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表，可為臨床該類患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作提供科學(xué)的參考依據(jù)。但本研究結(jié)果未在實(shí)踐中驗(yàn)證。下一步研究者將進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)測(cè)研究，并根據(jù)實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行修訂和完善。