溫州市學(xué)齡期兒童孤獨(dú)癥譜系障礙的患病情況調(diào)查

梁莉丹 項(xiàng)炳武 劉伊甸 劉嬋 涂豐霞 湯行錄 陳翔

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組以社會交往障礙，語言交流障礙、興趣或活動范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙，主要包括典型孤獨(dú)癥（classical autism）、Asperger綜合征（asperger syndrome，AS）、兒童瓦解性精神障礙（childhood onset dismtegrative，CDD）和廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder-nototherwise specified，PDD-NOS）等亞型[1-2]。2013年5月美國精神病學(xué)會發(fā)布精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊第5版（DSM-V）[3]，最新版本中將ASD列為神經(jīng)發(fā)育障礙這一大類別中的一種，ASD在我國屬于精神類殘障。ASD被認(rèn)為是多種遺傳因素和（或）環(huán)境等非遺傳因素共同作用的結(jié)果，既往報(bào)道顯示孕產(chǎn)期不良因素、異常家族史、父母性格及不良教育方式等為其相關(guān)因素[4]。隨著我國計(jì)劃生育政策的變化，從2015年全面實(shí)施二孩政策，新生兒出生數(shù)量較以往將明顯增加。溫州市尚未進(jìn)行過關(guān)于ASD的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，本研究采用隨機(jī)整群收樣的方法，了解溫州市6～12歲兒童ASD患病率情況及其共患病和患病危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步研究該病提供資料，實(shí)現(xiàn)臨床ASD患兒的早期診斷和針對性干預(yù)。

1 對象和方法

1.1 對象 隨機(jī)選取溫州市平陽縣（從溫州市5個(gè)下轄縣中隨機(jī)抽?。┑乃^鎮(zhèn)、蕭江鎮(zhèn)，再從公安局獲得屬水頭鎮(zhèn)、蕭江鎮(zhèn)戶籍于2002年1月1日至2008年12月31日出生的兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，共回收問卷13 987例，男 7 006 例，女 6 981 例，男女比例為 1.003:1；年齡6～12（9±1）歲。

1.2 方法 調(diào)查過程分為初步篩查、現(xiàn)場觀察、臨床診斷和評估、驗(yàn)證診斷4個(gè)階段。第一階段使用問卷篩查的方法；第二階段由專家團(tuán)隊(duì)對問卷篩查出的可疑ASD兒童進(jìn)行現(xiàn)場觀察；第三階段對現(xiàn)場觀察出的可疑ASD兒童至我院進(jìn)行ASD的DSM-V的臨床診斷；第四階段對DSM-V臨床診斷的ASD兒童進(jìn)行韋克斯勒兒童發(fā)育量表（WISC-R）測試，完成智商評估，進(jìn)行孤獨(dú)癥診斷觀察量表（ADOS）、孤獨(dú)癥診斷訪談量表（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R） 驗(yàn)證診斷。評估人員均進(jìn)行專門培訓(xùn)，獲評估資質(zhì)，評估結(jié)果具有良好的一致性。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 評定標(biāo)準(zhǔn)包括家長和學(xué)生班主任填的社會行為和溝通能力篩查量表（ASRS）和DSM-V診斷[3]及ADOS[5]、ADI-R和韋克斯勒兒童智力測驗(yàn)量表（WISC-R）[6]等。

1.3.1 ASRS ASRS是美國芝加哥大學(xué)精神病學(xué)教授根據(jù)ICD-10對孤獨(dú)癥的定義，發(fā)展出針對父母或教師的篩查問卷，適用于6～18歲兒童。2014年國內(nèi)上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院首次將ASRS翻譯成中文版，并首次在國內(nèi)應(yīng)用于大樣本流調(diào)，ASRS量表經(jīng)過本土化的改編和嚴(yán)格測試，內(nèi)部一致性與可信度較好，顯示了較好的篩查效果。ASRS分教師版和家長版，教師版和家長版問卷分別在10～15min內(nèi)完成填寫，ASRS共71題，共包括3個(gè)核心部分：社會交互作用質(zhì)的缺陷、語言及交流方面的異常、刻板、局限、重復(fù)的興趣與行為。ASRS量表評分標(biāo)準(zhǔn)與方法因各個(gè)項(xiàng)目而異，按0～4分五級評分，其中3或4分表示該項(xiàng)目的異常明確存在，只是程度上的差異；2分表示該項(xiàng)目存在可疑異常；1分表示界于有／無該類癥狀之間；0分為無異常。評測需由經(jīng)過專門培訓(xùn)的評定者主持，向父母或教師介紹填表須知，再由父母或教師根據(jù)孩子的具體情況，嚴(yán)格打分。ASRS量表在歐美一些國家，已經(jīng)成為ADI-R的伴隨工具使用，因?yàn)锳SRS與ADI-R呈高度相關(guān)性。

1.3.2 DSM-V DSM-V是一本診斷心理和行為情況的工具手冊，于2013年5月18日正式推出[3]。這本手冊由美國精神病學(xué)會修改與編寫，在ASD診斷方面與第4版手冊相比（DSM-IV）進(jìn)行了一些更新。這些修改反映了現(xiàn)階段對ASD的了解，提供了對ASD更加準(zhǔn)確更全面的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 WISC-R WISC-R 該量表適用于 6～16 歲兒童的智商測試。WISC-R含12個(gè)分測驗(yàn)：言語分量表有6個(gè)分測驗(yàn)，包括知識、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、詞匯和數(shù)字廣度。操作分量表有6個(gè)分測驗(yàn)，包括填圖、圖片排列、積木圖案、拼圖、編碼和迷津。數(shù)字廣度和迷津兩個(gè)分測驗(yàn)作為備用測驗(yàn)。在計(jì)算智商時(shí)，只用10個(gè)分測驗(yàn)。該量表的信、效度系數(shù)很高，是一種好的兒童智力測量工具[6]。

1.3.4 ADOS 美國芝加哥大學(xué)精神病學(xué)勞德教授等制訂了ADI-R和ADOS[5]。ADOS是一種半結(jié)構(gòu)化的評估工具，其中設(shè)置了大量有關(guān)社會互動、日常生活的游戲和訪談，包含了一系列標(biāo)準(zhǔn)化、層層遞進(jìn)的活動和材料。通過觀察兒童在游戲中的表現(xiàn)和對材料的使用，重點(diǎn)對他們的溝通、社會交往及使用材料時(shí)的想象能力加以評估。ADOS量表由4個(gè)模塊組成，每個(gè)模塊需用時(shí)35～40min。ADOS特點(diǎn)是可以根據(jù)評測對象的語言能力（從無表達(dá)性語言到言語流暢）選擇適合其發(fā)展水平的模塊。進(jìn)行每個(gè)模塊時(shí)都詳加記錄，在活動結(jié)束后根據(jù)記錄作出整體評估[5]。

1.3.5 ADI-R ADI-R 是根據(jù) ICD-10 對孤獨(dú)癥的定義，發(fā)展出的針對父母或兒童主要撫養(yǎng)人的一種標(biāo)準(zhǔn)化訪談問卷，評估約需時(shí)90～120min[5]。包括三個(gè)核心部分：社會交互作用質(zhì)的缺陷、語言及交流方面的異常、刻板、局限、重復(fù)的興趣與行為。另外還有涉及ASD患兒一些特殊能力或天賦的項(xiàng)目（諸如記憶、音樂、繪畫、閱讀等）。量表評分標(biāo)準(zhǔn)與方法因各個(gè)項(xiàng)目而異，一般按0～3分評分，其中2或3分表示該項(xiàng)目的異常明確存在，只是程度上的差異；1分表示界于有/無該類癥狀之間；0分為無異常。評測需由經(jīng)過專門培訓(xùn)的評估者主持，要求父母（或者患兒的主要看護(hù)人）就每一個(gè)項(xiàng)目向

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。ASD組和非ASD組患病危險(xiǎn)因素采用多因素非條件logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)ASRS問卷標(biāo)準(zhǔn)篩查出可疑ASD兒童7 639例，對這7 639例兒童進(jìn)行現(xiàn)場觀察，現(xiàn)場觀察出可疑ASD兒童241例，至我院予DSM-V臨床診斷，按照DSM-V臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)ADOS和ADI-R評估驗(yàn)證診斷。

2.2 ASD患病率 本次調(diào)查中共確診ASD兒童25例，男 21例，女 4例，平均年齡（10±1）歲，男女比例為5.25∶1；本地區(qū) ASD 患病率為 1.78‰，其中典型孤獨(dú)癥（Classical ASD）13例，高功能孤獨(dú)癥（High functioning autism，HFA）6例，阿斯伯格綜合征（asperger syndrome，AS）2例，PDD-NOS（包括非典型孤獨(dú)癥）4例，不同亞型的檢出情況和所占比例見表1。評估者提供患兒的具體行為細(xì)節(jié)，而非僅僅做出有或無的籠統(tǒng)判斷。在歐美一些國家，ADOS和ADI-R已成為ASD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

表1 不同亞型ASD患病情況的比較

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 人員培訓(xùn) 人員培訓(xùn)分為醫(yī)務(wù)人員和教師的培訓(xùn)。前者主要針對進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的醫(yī)生、評估人員、研究生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。包括流調(diào)程序、問卷發(fā)放、回收流程設(shè)置及評估人員的規(guī)范化培訓(xùn)及DSM-V專業(yè)知識的培訓(xùn)等；后者主要針對所選取流調(diào)區(qū)內(nèi)的73所小學(xué)教師進(jìn)行培訓(xùn)，包括家長告知及知情同意、流調(diào)程序及注意事項(xiàng)、問卷核查等的培訓(xùn)。

1.4.2 問卷有效性和無效性定義 家長知情同意自愿參與調(diào)查，并完整填寫的為有效問卷，存在1項(xiàng)缺項(xiàng)的為無效問卷。

1.4.3 數(shù)據(jù)核查和處理 對回收的問卷進(jìn)行核查和編號，遺漏的信息在二次入校時(shí)由教師和家長補(bǔ)充填寫完整，對于不可避免的錯(cuò)漏數(shù)據(jù)進(jìn)行偏倚校正；數(shù)據(jù)錄入前對數(shù)據(jù)錄入員進(jìn)行培訓(xùn)，錄入完成后質(zhì)控員對問卷進(jìn)行核查。

2.3 ASD共患病 本次調(diào)查顯示，多動癥、智力發(fā)育障礙、癲癇及胃腸道功能障礙是ASD的主要共患病，其次社交恐怖、惡劣心境、躁狂發(fā)作、廣場恐怖、特定恐怖癥、對立違抗障礙、睡眠障礙、離別性焦慮障礙、品行障礙及精神病性障礙等也是ASD常見共患病。ASD共患多動癥18例，占72%，共患智力發(fā)育障礙17例，占68%，共患胃腸道功能障礙9例，占36%，共患癲癇8例，占32%，共患社交恐怖、惡劣心境各3例，分別占12%，共患躁狂發(fā)作、廣場恐怖、特定恐怖癥、對立違抗障礙各2例，分別占8%，共患睡眠障礙、離別性焦慮障礙、品行障礙、精神病性障礙各1例，分別占4%。

2.4 ASD患病危險(xiǎn)因素 對確診的25例ASD兒童進(jìn)行患病危險(xiǎn)因素分析，并隨機(jī)抽取同地區(qū)25例6～12歲健康兒童作患病危險(xiǎn)因素對照分析。結(jié)果顯示，困難撫養(yǎng)型氣質(zhì)、父母親生育年齡大、孕期接觸殺蟲劑和兒童排便控制時(shí)間晚等是ASD患病的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 ASD組和非ASD組患病危險(xiǎn)因素比較

將兒童氣質(zhì)類型、父親生育年齡、母親生育年齡、母親孕期接觸殺蟲劑、兒童排便控制時(shí)間等作為變量，與ASD患病情況進(jìn)行非條件logistic回歸分析，見表3。結(jié)果表明，ASD患兒的發(fā)病與兒童氣質(zhì)類型、父母親生育年齡高、母親孕期接觸殺蟲劑、兒童排便控制時(shí)間晚有密切關(guān)系。

表3 ASD組和非ASD組患病危險(xiǎn)因素的非條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

自1943年Kanner[7]提出孤獨(dú)癥概念后，學(xué)者們對其的關(guān)注度不斷上升，各國也都進(jìn)行了相關(guān)方面的流行病學(xué)調(diào)查，并獲得了很多孤獨(dú)癥患病率的數(shù)據(jù)。世界各國的報(bào)道顯示，孤獨(dú)癥患病率一直在穩(wěn)步上升。Fombonne[8]綜述了14個(gè)國家歷經(jīng)40年的34項(xiàng)調(diào)查報(bào)告，孤獨(dú)癥的發(fā)病率保守估計(jì)為13/萬。來自歐洲各國、英國、美國、以及日本等關(guān)于孤獨(dú)癥發(fā)病率的Meta分析，包括了37個(gè)發(fā)病率的研究，估計(jì)18歲以下孤獨(dú)癥的發(fā)病率為7/萬[9]。在世界大部分地區(qū)包括美國在內(nèi)，孤獨(dú)癥的患病率高達(dá)1%。美國一個(gè)比較全面的研究發(fā)現(xiàn)，來自18個(gè)國家61項(xiàng)研究顯示，自1966—2009年孤獨(dú)癥的總患病率為0.7%，或者每143個(gè)孩子中就有一個(gè)孩子患病[10]，患病率男女比約為 4∶1[10]。福建省[11]、天津市[12]、北京市[13]、梅州市[14]、連云港市[15]、江蘇省[16]、常州市[17]、大慶市[18]、銅陵市[19]、哈爾濱[20]等地區(qū)均進(jìn)行了孤獨(dú)癥流行病學(xué)調(diào)查。其中福建省2000年關(guān)于兒童孤獨(dú)癥的調(diào)查報(bào)告，患病率為 2.8/萬[11]，2003 年江蘇省報(bào)道孤獨(dú)癥患病率為 12.25/萬,男女比為 2∶1，城鄉(xiāng)患病率分別為 17.89/萬和 5.83/萬[16]，2004年天津?qū)?～6歲的孤獨(dú)癥患病率作了調(diào)查11/萬,男女比為7∶1，城鄉(xiāng)患病率為14/萬和8/萬[12]。梅州在2009年調(diào)查了4 156名2～6歲兒童，檢出孤獨(dú)癥患兒81例，男 59 例，女 22 例，檢出率 1.95%[14]，2010 年連云港市調(diào)查了8 532名兒童，確診孤獨(dú)癥患兒9例，患病率11.72/萬，患病男女比為 3.4∶1[15]。查閱國內(nèi)現(xiàn)有對孤獨(dú)癥患病率的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果不一，但是總的趨勢為緩慢上升，孤獨(dú)癥男性患兒比例高于女性患兒。兒童患病率約為兒童總?cè)丝诘?2～5/萬人，男女患病比例約為 3:1～ 4∶1[15]。本研究結(jié)果顯示，溫州市6～12歲學(xué)齡期兒童ASD的患病率為1.78‰，較國內(nèi)2004年北京流行病學(xué)調(diào)查所得結(jié)果低，與Windham等[22]對美國4歲兒童監(jiān)測結(jié)果80/10 000相近，分析其原因可能是本次調(diào)查所選擇的人群是在6～12歲的學(xué)齡期兒童，調(diào)查對象年齡明顯高于國內(nèi)外以往流行病學(xué)調(diào)查所選取的年齡范圍。男童占84%，女童占16%，患病率并不低，且智力水平在正常范圍的ASD群體（包括AS和HFA）所占比例（32%）較大。分析其原因可能是所選擇的人群是6～12歲的學(xué)齡期兒童；AS和HFA兒童在學(xué)校中多表現(xiàn)為“不聽指令、好動、不遵守紀(jì)律、我行我素和難以和其他孩子玩在一起”等，家長和教師僅覺得這類孩子“比較好動、比較奇怪、比較有個(gè)性”，但是社會功能方面存在的問題尚不明顯，不一定會引起家長和教師的關(guān)注，本研究顯示，ASD共患多動癥占72%，亦證實(shí)這一點(diǎn)，因此，對于多動癥患兒是否存在ASD表現(xiàn)，尤其需要注意避免漏診。因此，我們應(yīng)該意識到ASD的高發(fā)，并給予足夠的重視。

開展流行病學(xué)調(diào)查研究，方法學(xué)的運(yùn)用以及人群界定的標(biāo)準(zhǔn)是兩個(gè)關(guān)鍵因素。此次，對溫州市學(xué)齡期兒童進(jìn)行了一次較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，并將流調(diào)的對象定為6～12歲的學(xué)齡期兒童。本次流調(diào)過程分為初步篩查、現(xiàn)場觀察、臨床診斷和評估、驗(yàn)證診斷四個(gè)階段。本次流行病學(xué)調(diào)查科學(xué)規(guī)范的程序保障了調(diào)查質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，困難撫養(yǎng)型氣質(zhì)、父母親生育年齡大、孕期接觸殺蟲劑和兒童排便控制時(shí)間晚等是ASD患病的高危因素，需要引起重視。當(dāng)然進(jìn)一步的因果關(guān)系仍有賴于隊(duì)列研究加以探明，但亦提示我們在進(jìn)行孕期保健和健康宣教工作中，可以有針對性的增加這部分的內(nèi)容，尤其是可控制或可干預(yù)的因素部分，諸如避免接觸殺蟲劑、兒童排便控制的早期訓(xùn)練等的健康教育。

ASD是一種嚴(yán)重危害兒童健康的發(fā)育障礙性疾病。根據(jù)近10余年我國部分省市的流行病學(xué)調(diào)查及美國疾控中心的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測數(shù)據(jù)，均顯示ASD的患病率呈明顯上升趨勢。ASD患兒社會溝通和社會交往能力缺陷，有的終身不會回歸社會，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已引起社會各界的高度關(guān)注。

目前，國內(nèi)ASD患病率雖低于發(fā)達(dá)國家水平，但較既往呈上升趨勢，應(yīng)引起高度重視。該病尚無特效藥，ASD患兒社會溝通和社會交往能力缺陷，有的終生不能回歸社會，給家庭及社會造成極大的負(fù)擔(dān)，已引起社

會各界的高度關(guān)注。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)ASD患兒，幫助患兒獲得自理能力及一定的社會功能，對提高患兒生命質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，提高我國人口素質(zhì)具有重大意義。因此，需加強(qiáng)健康教育，提高全社會認(rèn)識水平，進(jìn)一步完善兒童心理行為疾病篩查、評估、診斷流程。在ASD診斷穩(wěn)定性方面，由于診斷量表靈敏度、特異度及臨床診斷能力的水平差異，使ASD早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷面臨困難，也面臨挑戰(zhàn)。用ADOS、ADI-R等量表對可疑ASD患兒開展評估，陽性預(yù)測率均較高。ADOS和ADI-R是對ASD經(jīng)DSM-V臨床診斷的驗(yàn)證診斷，是ASD早期發(fā)現(xiàn)工作中的研究方向之一。積極開展ASD的早期篩查與診斷工作，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)齡期中既往已診斷為多動癥的兒童，早期發(fā)現(xiàn)多動癥兒童是否存在ASD表現(xiàn)，從而早期發(fā)現(xiàn)ASD兒童，并給予早期干預(yù)，有助于促進(jìn)患兒早期回歸社會，改善預(yù)后，提高ASD患兒的生命質(zhì)量。