山東省青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院影像科 (山東 青島 266555)
欒念朋 韓冬偉
前列腺癌(prostate cancer,PCa)為人體泌尿系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤,其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢[1-3]。早期發(fā)現(xiàn)前列腺疾病,準確鑒定其良惡性性,對患者臨床治療起著重要指導(dǎo)作用。有報道指出,直腸內(nèi)超聲檢查方式在診斷PCa方面的特異度及靈敏度均有待提升,同時對腫瘤分期評估存在較大局限性[4-5]。由于磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)技術(shù)三維空間與軟組織對比具有較高分辨率,故其被認為為臨床診斷PCa疾病的首選影像學檢查方式,于鑒定前列腺疾病方便顯示出廣闊應(yīng)用前景。本文以經(jīng)病理證實的25例BPH與38例PCa患者作為研究對象,分析高場強MRI鑒別前列腺良性增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)和PCa中的應(yīng)用價值。現(xiàn)匯報如下。
1.1 一般資料 選取2018年1月~2019年1月我院收治的25例BPH與38例PCa患者,納入標準:①具有手術(shù)適應(yīng)癥,并同意手術(shù);②術(shù)前影像學檢查疑似BPH或者PCa,且病理證實為BPH或者PCa;③術(shù)前沒有放化療史;④具有完整臨床診治資料;④簽署研究知情同意書。排除標準:①合并幽閉綜合征;②曾接受盆腔放化療;③體內(nèi)存在金屬物質(zhì);④具有生物靶向治療史;⑤過敏體質(zhì);⑥伴隨血液系統(tǒng)。本次研究符合醫(yī)院倫理委員會審批要求。BPH患者年齡52~72歲,平均(61.04±6.83)歲,主訴排尿困難并且尿頻,直腸指征表明前列腺出現(xiàn)一定程度增大現(xiàn)象。PCa患者年齡48~73歲,平均(61.25±6.87)歲,Gleason評分為(7.87±0.81)分,主訴血尿、排尿困難以及尿潴留。
1.2 方法 患者術(shù)前均行高場強MRI檢查:使用高場強MRI機(型號:GE1.5T SignaHDe超導(dǎo)型),選擇腹部盆腔線圈。獲得高場強磁共振T1加權(quán)像(T1weighted image,T1WI),參數(shù)設(shè)置為:重復(fù)時間(repetition time,TR)500ms,回波時間(time of echo,TE)12ms;T2加權(quán)成像(T2weighted image,T2WI):TR與TE分別為1200ms、95ms;擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI):TR與TE分別為4000ms、82ms;動態(tài)增強磁共振(dynamic contrast enhanced MRI,DCEMRI):TR與TE分別為4.9ms、2.2ms,并采取陣列空間敏感性編碼技術(shù)(array spatial sensitivity encoding technique,AS-SET)。使用釓-二乙三胺五醋酸(Gadolinium-DTPA,Gd-DTPA)作為對比劑,使用劑量0.1~0.2mmol/kg,控制注射速率為3mL/s,持續(xù)注射時間7s左右;再進行動態(tài)增強掃描操作,并將信號采集時間分別控制為5s、60s與120s,選取軸位、矢狀位以及冠狀位進行延遲增強掃描,控制時間240s;設(shè)置層厚與間隔分別為3mm、1mm,視野(field of view,F(xiàn)OV)36cm。
1.3 觀察指標 以病理結(jié)果為“金標準”,分析高場強MRI檢查準確性,并觀察BPH與PCa MRI表現(xiàn)。
1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS19.0分析患者指標數(shù)據(jù),一致性分析采取χ2檢驗法,χ2值>0.4說明具有一致性。
2.1 高場強MRI檢查準確性分析 高場強MRI檢查靈敏度89.47%(34/38),特異度96.00%(24/25),準確性92.06%(58/63),χ2值為0.84。見表1。
2.2 BPH MRI表現(xiàn) 25例BPH患者術(shù)前高場強MRI顯示,前列腺組織呈彌漫性一定程度增大,并且T2WI發(fā)現(xiàn)前列腺中央葉出現(xiàn)明顯增大現(xiàn)象,信號表現(xiàn)不均勻,其中17例患者表現(xiàn)為多個大小各異類圓形高信號及(或者)低信號結(jié)節(jié),一些低信號結(jié)節(jié)附近有低信號假包膜,并且外圍葉受壓呈現(xiàn)變窄現(xiàn)象,8例患者表現(xiàn)為彌漫性分布均勻低信號與等信號,其中14例患者合并結(jié)節(jié)狀增生現(xiàn)象,往上突出壓迫膀胱組織。
2.3 PCa MRI表現(xiàn) 38例PCa患者中,36例患者高場強MRI檢查均表現(xiàn)為T2WI外周帶呈現(xiàn)低信號區(qū),2例患者表現(xiàn)為中央葉前部存在較大低信號結(jié)節(jié),并且部分邊界模糊;38例PCa患者中,17例患者位于包膜內(nèi),21例患者突破包膜并且侵犯精囊腺以及血管神經(jīng)束,4例患者合并盆腔淋巴結(jié)腫大、腹股溝淋巴結(jié)腫大以及骨盆骨轉(zhuǎn)移。
2.4 病例分析 見圖1-3。
常規(guī)CT無法顯示前列腺組織分區(qū)解剖,因而CT檢查方式在區(qū)別BPH與PCa方面存在一定限制,高場強MRI既可準確呈現(xiàn)前列腺內(nèi)部具體分區(qū)解剖情況,亦具有高軟組織分辨率以及多方位成像等顯著優(yōu)勢,已經(jīng)逐漸成為臨床鑒定前列腺疾病常用影像檢查方 式[6-7]。本組研究顯示,高場強MRI檢查靈敏度89.47%,特異度96.00%,準確性92.06%,χ2值為0.84,表明高場強MRI在鑒別BPH與PCa方面具有較高靈敏度、特異度以及準確性,與病理結(jié)果一致性好。有調(diào)查表明,70%左右BPH源于中央帶以及移行帶,T1WI上表現(xiàn)出均勻低信號,由于中央腺體出現(xiàn)彌漫性增大以及移行帶增厚現(xiàn)象,使得整個腺體增大,并且T2WI上大部分表現(xiàn)為具有等信號或者有高信號結(jié)節(jié)灶,只有少數(shù)為低信號灶,同時中央腺體增大,并和外周帶高信號之間分界清晰[8-9]。中心腺體部分腺管組織與間質(zhì)之間的比例決定了BPH信號特點,當主要是腺管組織增生時,顯示出高信號灶;當主要是間質(zhì)增生時,則顯示低信號,并且增生結(jié)節(jié)能夠往前上突,不斷壓迫膀胱底部。本次研究中,高場強MRI顯示,BPH均存在前列腺組織增大現(xiàn)象(呈彌漫性),前列腺中央葉呈現(xiàn)增大現(xiàn)象,信號具有不均勻表現(xiàn)特點,17例患者表現(xiàn)為多個大小各異類圓形高信號及(或者)低信號結(jié)節(jié),8例患者表現(xiàn)為彌漫性分布均勻低信號與等信號,其中14例患者因為結(jié)節(jié)狀增生而使膀胱受壓。大多數(shù)PCa產(chǎn)生于周圍帶,通常表現(xiàn)為T2WI顯示周圍帶內(nèi)大部分PCa呈斑片狀或者結(jié)節(jié)狀低信號缺損區(qū),臨床認為其病理基礎(chǔ)是很多癌變腺體相互緊密排列,使得其間黏蛋白以及體液量少,從而與正常外周帶表現(xiàn)出的高信號形成一種鮮明對比[10]。然而,個別PCa可能屬于黏液型,使得T2WI表現(xiàn)為高信號,增加病灶發(fā)現(xiàn)難度。如果腫瘤局限存在于前列腺里面,則前列腺外緣非常完整,并和鄰近靜脈叢之間的界限清晰。T2加權(quán)像顯示前列腺包膜呈現(xiàn)線樣低信號,一旦病變側(cè)出現(xiàn)包膜模糊或中斷表現(xiàn),則表明包膜受侵。對于產(chǎn)生于中央帶以及移行帶病人,其信號顯示和發(fā)生于移行帶BPH病人有重疊,因而難以鑒別。同時,T2WI上外周帶呈現(xiàn)的低信號亦能出現(xiàn)于炎癥、瘢痕或者鈣化灶等,故采用常規(guī)MRI技術(shù)單從形態(tài)學角度上診斷PCa存在一定限制。本組研究中,36例PCa患者T2WI外周帶呈現(xiàn)低信號區(qū),2例PCa患者中央葉前部存在較大低信號結(jié)節(jié),說明PCa主要存在于外周帶,與上述觀點一致。
表1 高場強MRI與病理結(jié)果對照(例)
圖1-3 患者性別男,年齡59歲。圖1-2 場強MRI檢查顯示,前列腺外周帶右后緣處可見短T2信號,DWI可見高信號,大小約為10mm×5mm,增強掃描動脈期病變顯著強化,靜脈期可見對比劑部分廓清,延遲期病灶輕度強化;圖3 病理顯示前列腺癌,Gleason評分3+3=6分,癌組織呈彌漫浸潤性生長,尖部切緣可見少許癌組織,并可見癌組織侵犯外科切緣,底部切緣未見癌,雙側(cè)輸精管斷端及精囊腺未見癌。
MRI顯示前列腺外緣光滑并且隆起,一般表明病灶在包膜之中,若為不規(guī)則隆起并且邊緣不光整,則表明病灶穿破包膜。突破包膜表現(xiàn)主要為周邊脂肪高信號之中有低信號灶,如果該結(jié)構(gòu)消失,則表明前列腺組織周圍脂肪受侵。包膜外圍處為前列腺靜脈叢,若病灶往后外側(cè)方向突出或者成角,導(dǎo)致兩側(cè)靜脈叢呈現(xiàn)不對稱狀態(tài),腫瘤相鄰部位信號減低屬于受侵征象,T2WI顯示高信號靜脈叢產(chǎn)生低信號。如果神經(jīng)血管束出現(xiàn)局限性不對稱增粗表現(xiàn),表明神經(jīng)血管束受侵,其中以T2WI顯示相對較好。如果正常T2高信號相應(yīng)精囊腺之中有低信號灶,前列腺精囊角完全消失或者有精囊腺壁增厚現(xiàn)象,表明精囊腺受侵。盆腔與腹部產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象的主要表現(xiàn)為直徑超過1.0cm淋巴結(jié)或者各個小淋巴結(jié)處于成串分布狀態(tài)或融合成團狀;如果骨質(zhì)里面有長T1長T2信號影,則表明骨轉(zhuǎn)移[11-12]。本組研究中,21例PCa患者突破包膜并且侵犯精囊腺以及血管神經(jīng)束,4例PCa患者合并盆腔淋巴結(jié)腫大、腹股溝淋巴結(jié)腫大以及骨盆骨轉(zhuǎn)移。BPH一般位于中央腺,T1WI顯示前列腺出現(xiàn)不規(guī)則增大現(xiàn)象,表現(xiàn)出均勻低信號,并且T2WI顯示前列腺中央腺體組織明顯增大,其和外周帶高信號間有清晰分界,對于增生腺體,主要表現(xiàn)為彌漫性的稍低信號里面出現(xiàn)大小各異圓形低信號以及高信號結(jié)節(jié)灶,同時中央腺體增生結(jié)節(jié)鄰近邊緣存在完整光滑相應(yīng)低信號環(huán)影,其是纖維組織構(gòu)成的一種假包膜。而PCa一般位于外周帶,采用MRI檢查時,主要依據(jù)T2加權(quán)像顯示人體前列腺癌,T2WI顯示高信號外周帶里面有局灶性低信號區(qū),通常前列腺包膜受累,腫瘤易直接蔓延并且侵犯精囊、膀胱或者血管神經(jīng)束,產(chǎn)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者骨盆骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。除此之外, PCa應(yīng)該與出現(xiàn)于外周帶前列腺炎、出血或者纖維瘢痕、近期進行過激素治療或者放射治療等患者在T2WI表現(xiàn)出的低信號結(jié)節(jié)區(qū)別[13]。如果PCa出現(xiàn)于中央葉時,應(yīng)該區(qū)別于前列腺增生結(jié)節(jié),僅采用常規(guī)MRI檢查方式對沒有突破包膜早期PCa具有加大診斷難度,特別是出現(xiàn)于中央葉早期PCa[14-15]。
綜上,采取高場強MRI技術(shù)檢查前列腺病變,能提供準確有效的影像學信息,通過BPH與PCa的表現(xiàn)差異,有效鑒別BPH與PCa,具有較高應(yīng)用價值。