陰道超聲聯(lián)合MRI診斷剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

1.山東省萊蕪市人民醫(yī)院產(chǎn)科 (山東 萊蕪 271100)

2.山東省萊蕪市人民醫(yī)院影像科 (山東 萊蕪 271100)

李 慧1 李 倫1 薛 美1陳 穎2

子宮瘢痕妊娠為臨床上一種特殊異位妊娠類(lèi)型，其為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處有胚囊或者妊娠囊著床[1]。近期子宮瘢痕妊娠發(fā)生率隨著接受剖宮產(chǎn)孕婦增多而有上升趨勢(shì)。但是由于子宮瘢痕妊娠無(wú)特異臨床表現(xiàn)導(dǎo)致對(duì)于其診斷容易遺漏或錯(cuò)誤，從而致使孕婦子宮破裂而出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重威脅患者生命，所以在產(chǎn)婦子宮瘢痕妊娠早期正確診斷意義重大[2]。目前臨床上對(duì)于子宮瘢痕妊娠診斷一般使用陰道超聲和MRI，前者容易由于相關(guān)操作不當(dāng)而出現(xiàn)陰道流血或者孕囊以及子宮破裂問(wèn)題發(fā)生，后者具有輻射低，組織成像分辨率高以及參數(shù)多等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究將兩者結(jié)合用于剖宮后子宮瘢痕妊娠診斷中，以探究其應(yīng)用價(jià)值。具體情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2017年4月46例初步診斷為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師初步診斷為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠；②進(jìn)行血尿人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)且結(jié)果顯示為陽(yáng)性；③患者有剖宮產(chǎn)史；④患者及家屬同意參與本研究；⑤本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)本研究進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在陰道超聲檢查禁忌癥；②患者體內(nèi)有金屬異物如心臟起搏器等；③患者高燒或盆腔有嚴(yán)重炎癥；④患者不配合檢查。隨機(jī)數(shù)字分組法分為兩組，每組各23例，超聲組予陰道超聲診斷，聯(lián)合組予陰道超聲聯(lián)合MRI診斷。超聲組患者年齡24～39歲，平均(31.35±2.67)歲；孕史1～3次，平均(1.82±0.39)次；停經(jīng)時(shí)間41～52d，平均(45.54±2.19)d；11例陰道無(wú)出血，12例有出血癥狀。聯(lián)合組患者年齡22～41歲，平均(32.64±2.31)歲；孕史1～3次，平均(1.73±0.25)次；停經(jīng)時(shí)間36～55d，平均(46.19±277)d；8例陰道無(wú)出血，15例有出血癥狀。兩組患者各項(xiàng)一般資料比較差異不顯著(P＞0.05)，可比。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查：所有患者均接受陰道超聲檢查，超聲檢查儀器使用型號(hào)為T(mén)oshiba Xario超聲診斷儀，檢查頻率為5-7Hz。檢查前患者將膀胱排空，接受檢查時(shí)選擇截石位，探頭使用安全套包裹后將其慢慢推入陰道，仔細(xì)觀(guān)察患者陰道內(nèi)部孕囊大小，狀態(tài)以及瘢痕厚度等。

1.2.2 MRI檢查：聯(lián)合組患者還接受MRI檢查。MRI檢查儀器使用型號(hào)為西門(mén)子3.0T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，掃描模式選擇體部相控陣線(xiàn)圈，檢查時(shí)間為患者接受超聲檢查后48h內(nèi)?；颊叻潘珊笱雠P，掃描從患者恥骨下緣至子宮底部范圍整個(gè)盆腔。先進(jìn)行平掃，內(nèi)容包括軸位和矢狀位T1W以及TSE序列。隨后進(jìn)行增強(qiáng)掃，患者通過(guò)肘部靜脈注入對(duì)比劑，注入速度保持在2ml/s，劑量為0.1mmol/kg?；颊咦詈蠼邮茉鰪?qiáng)軸位和矢狀位T1W SPIR脂肪抑制掃描。

1.3 圖像分析 圖像觀(guān)察分析由2位高資專(zhuān)業(yè)影像學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)，分析重點(diǎn)為孕囊基本情況包括位置、形態(tài)、大小以及與剖宮產(chǎn)切口、宮腔以及宮頸管關(guān)系，孕囊與子宮肌層厚度。超聲還需觀(guān)察孕囊內(nèi)部脈管搏動(dòng)、卵黃囊以及胚芽狀態(tài)，還有周邊血流狀態(tài)。MRI則重點(diǎn)觀(guān)察手術(shù)瘢痕部位，孕囊與瘢痕關(guān)系以及其植入子宮肌層狀態(tài)。2位醫(yī)師意見(jiàn)一致為閱片有效?；颊呤中g(shù)后妊娠組織接受病理檢查，將診斷結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者診斷效率，數(shù)據(jù)分析使用SPSS20.0，計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，表示為(±s)方式，計(jì)數(shù)資料表示為%，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa分析一致性，一致性差Kappa值為＜0.4，一致性高為Kappa值≥0.75。

2 結(jié) 果

2.1 聲像分析 陰道超聲：不勻質(zhì)塊型在剖宮產(chǎn)切口觀(guān)察有強(qiáng)度不同復(fù)合回聲團(tuán)塊，且與菲薄肌層界線(xiàn)不清，在患者宮頸管和宮腔里未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物，但有患者宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)少量積液；而單純胚囊型孕囊以雙環(huán)征形式著床于瘢痕壁上，且可以觀(guān)察到卵黃囊，可見(jiàn)肌層均勻回聲以及原始心管和胚芽搏動(dòng)，孕囊在呈現(xiàn)較大狀態(tài)時(shí)還可見(jiàn)其偏向膀胱位置前凸。

MRI：胚囊著床于子宮峽部或者瘢痕處，可以觀(guān)察到子宮峽前壁顯示出變薄狀態(tài)，但其子宮壁變厚，并顯示出淚滴形或者圓形，界限分明而T1、T2信號(hào)均勻；子宮峽增大明顯者胚胎顯示為浸潤(rùn)生長(zhǎng)T1、T2信號(hào)混雜現(xiàn)象；同時(shí)還有內(nèi)膜變厚，膀胱受到壓迫，腔內(nèi)出現(xiàn)積血等其它表現(xiàn)。

聯(lián)合診斷顯示MRI，T1WI、T2WI信號(hào)顯示為混雜，測(cè)得子宮肌層和孕囊與膀胱之間厚度為1.1～3.8mm；超聲則在子宮部分位置顯示出鍥形凹陷，子宮前壁呈現(xiàn)出變薄狀態(tài)，子宮肌層出現(xiàn)連續(xù)中斷，而子宮肌層和孕囊與膀胱之間厚度為1.5～3.8mm。陰道超聲以及MRI影像圖，見(jiàn)圖1-3。

2.2 超聲組診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 超聲組患者病理檢查確診為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者20例，而陰道超聲檢查檢出16例，其中正確檢出15例。陰道超聲檢查靈敏度88.24%(15/20)，特異度66.67%(2/3)，準(zhǔn)確度73.91%(17/23)，陰性預(yù)測(cè)值66.67%(2/3)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.75%(15/16)，Kappa為0.68。如表1所示。

2.3 聯(lián)合組診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 聯(lián)合組患者病理檢查確診為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者20例，而MRI檢查檢出21例，正確檢出20例，誤診1例。聯(lián)合檢查靈敏度100%(20/20)，特異度66.67%(2/3)，準(zhǔn)確度95.65%(22/23)，陰性預(yù)測(cè)值100%(2/2)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)95.24%(20/21)，Kappa為0.78。如表2所示。

表1 超聲組診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 聯(lián)合組診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

圖1-3 陰道超聲以及MRI影像圖。圖1 不勻質(zhì)塊型子宮瘢痕妊娠陰道超聲影像圖；圖2 單純胚囊型子宮瘢痕妊娠超聲影像圖；圖3 子宮瘢痕妊娠MRI影像圖。

2.4 兩組診斷方式靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度比較 聯(lián)合組靈敏度顯著高于超聲組(χ2=5.71，P＜0.05)，聯(lián)合組與超聲組之間特異度比較差異不顯著(χ2=0.00，P＞0.05)，聯(lián)合組與超聲組之間準(zhǔn)確度比較差異不顯著(χ2=4.21，P＞0.05)。

3 討 論

瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有研究者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為患者剖宮產(chǎn)后切口未良好愈合，導(dǎo)致肌層厚度不均，致使受精卵種植于子宮瘢痕處且著床時(shí)間延后[5]。瘢痕妊娠患者無(wú)特異性表現(xiàn)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為陰道出血和停經(jīng)，容易漏診或者誤診為異位妊娠，致使患者病情加重，威脅其生殖功能或者生命[6]。目前臨床上用于診斷瘢痕妊娠常用影像學(xué)方法為陰道超聲和MRI，其對(duì)于正確診斷瘢痕妊娠以及患者后續(xù)治療意義重大。

陳麗等[7]比較了陰道超聲和MRI對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠診斷價(jià)值，兩者診斷正確率分別為82.1%和85.7%，其結(jié)果顯示陰道超聲可以較好反映胚芽、卵黃囊等情況，而MRI更適合反映子宮腔內(nèi)積血、囊內(nèi)出血等情況。雷巖等[8]研究中陰道超聲診斷正確率為76.92%，MRI診斷正確率為96.15%，其建議對(duì)于使用陰道超聲難以診斷患者可以在行MRI檢測(cè)進(jìn)行明確分析。本研究中將陰道超聲與MRI聯(lián)合用于診斷瘢痕妊娠，并與單用超聲診斷診斷效能進(jìn)行了比較。聯(lián)合診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為100%、66.67%和95.65%，Kappa為0.78；而超聲診斷靈敏度為88.24%、特異度為66.67%、準(zhǔn)確度為73.91%，Kappa為0.68。兩組間僅靈敏度差異顯著(χ2=5.71，P＜0.05)，與另一項(xiàng)類(lèi)似研究[9]結(jié)果不同，在該研究中超聲聯(lián)合MRI診斷特異性和準(zhǔn)確性顯著高于超聲組，但兩種診斷方式之間差異不顯著。若需進(jìn)一步探究超聲聯(lián)合MRI特異度和準(zhǔn)確度是否優(yōu)于單一超聲診斷，后續(xù)需加大樣本量進(jìn)一步研究。

臨床上超聲檢查有陰道和腹部超聲檢查，腹部超聲一般用于觀(guān)察宮頸和子宮與妊娠組織之間關(guān)系以及妊娠組織部位，而陰道超聲多用于顯示瘢痕妊娠血流狀況和肌層厚度[10]。本研究中患者超聲表現(xiàn)為胚囊未著床于宮頸管和宮腔內(nèi)，反而在子宮切口瘢痕處顯示有不勻團(tuán)塊或胚囊存在；而不勻團(tuán)塊或胚囊附近明顯顯示有血流信號(hào)，同時(shí)在子宮瘢痕附近肌層變薄且呈現(xiàn)連續(xù)中斷狀態(tài)[11-12]。本研究?jī)山M被正確診斷為子宮瘢痕妊娠40例患者超聲表現(xiàn)與以上描述一致。超聲組漏診5例，誤診1例，對(duì)于造成該結(jié)果原因分析可能為超聲檢查不能充分顯示病灶情況，在出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠等情況，難以區(qū)分上述疾病與瘢痕妊娠差異，導(dǎo)致發(fā)生誤診漏診[13]。所以在進(jìn)行瘢痕妊娠診斷時(shí)不能僅依據(jù)超聲，還需聯(lián)合MRI進(jìn)一步降低漏診誤診率。MRI在反映瘢痕組織以及子宮肌層方面優(yōu)勢(shì)明顯。相關(guān)研究顯示，瘢痕妊娠患者M(jìn)RI特點(diǎn)為胚囊植于子宮峽前壁，子宮肌層呈現(xiàn)粗糙且薄弱狀態(tài)[14]。胚囊型T1WI和T2WI信號(hào)分別為低信號(hào)且邊界模糊，高信號(hào)且邊界清楚，而MRI信號(hào)為橢圓形；團(tuán)塊型T1WI和T2WI信號(hào)分別顯示為等信號(hào)和低信號(hào)[15]。上述表現(xiàn)為瘢痕妊娠特異性MRI表現(xiàn)，其可以較好區(qū)分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠等疾病之間差異。而聯(lián)合組誤診1例可能是由于子宮原和妊娠組織發(fā)病界限不清所致，但是其可以使用增強(qiáng)掃描清楚顯示子宮原和妊娠組織發(fā)病界限。但是在實(shí)際使用中，MRI具有檢查費(fèi)用昂貴以及檢查時(shí)間長(zhǎng)等限制，致使其不能作為瘢痕妊娠首選手段。

綜上所述，超聲聯(lián)合MRI在診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠方面可以顯著減少漏診率，在實(shí)際使用時(shí)可以先進(jìn)行超聲檢查，對(duì)于超聲檢查難以診斷患者在行MRI檢查。