雙源CT門靜脈成像在肝硬化門靜脈側(cè)支循環(huán)的臨床應(yīng)用＊

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(四川 攀枝花 617000)

高德軍 羅 鷹 陳首名何志兵

中國乙型肝炎發(fā)病率高居世界前列，而多數(shù)患者最終將發(fā)生不同程度肝硬化，在其發(fā)展、演變過程中，肝內(nèi)外血管的直徑、血流狀況及肝功能均將發(fā)生改變。門靜脈高壓是肝硬化患者最常見的一種并發(fā)癥[1]。當(dāng)門靜脈血液無法順利通過肝臟進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，往往會(huì)引發(fā)門靜脈壓力增高，開放門靜脈的交通支，使大量的門靜脈血液直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致食管靜脈擴(kuò)張，脾功能亢進(jìn)，加劇對肝臟功能的損傷，嚴(yán)重的患者還會(huì)導(dǎo)致食管靜脈破裂，影響患者生命安全[2-3]。因此臨床上，需要做好對肝硬化患者進(jìn)行早期篩選，及時(shí)給予患者早期治療。無創(chuàng)影像學(xué)CT門靜脈成像技術(shù)是目前臨床上常用的診斷肝硬化門靜脈高壓的常用檢測手段，同時(shí)清楚的顯示胃底靜脈曲張及側(cè)支循環(huán)[4]。CT門靜脈成像可以清晰、完整顯示肝硬化患者門靜脈及側(cè)支循環(huán)靜脈的全貌，對于評價(jià)門靜脈高壓及肝硬化程度具有十分重要的價(jià)值。

該研究基于2017年3月至2018年3月來我院診斷治療80例肝硬化患者為研究對象，并選取了60例健康體檢者作為對比分析的參照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年3月在我院消化內(nèi)科住院并行CTP和胃鏡檢查的肝硬化患者80例為研究組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和(或)活檢病理結(jié)果符合肝硬化標(biāo)準(zhǔn)；②未行內(nèi)鏡套扎術(shù)或硬化劑、組織膠注射治療；③未行斷流、分流術(shù)，如脾切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等；④無肝癌病史；⑤無胃切除術(shù)史；⑥無腎功能不全、碘過敏史。研究組年齡37～63歲，平均年齡(49.74±7.89)歲，男性49例，女性31例，體重59～78kg，平均體重(64.43±8.86)kg；選擇同時(shí)期健康體檢者60例為對照組，年齡37～64歲，平均年齡(48.37±7.96)歲，男性37例，女性23例，體重58～79kg，平均體重(64.11±8.45)kg。2組患者的基礎(chǔ)資料無明顯差異(P＞0.05)。80例肝硬化患者按照Child分級A級16人，B級41人，C級23人。

1.2 方法 兩組參試者分別進(jìn)行上腹部CT增強(qiáng)檢查并實(shí)施門靜脈成像，研究組并做了胃鏡檢查。

使用CT掃描(德國西門子雙源 CT SOMATOM Definition Flash)，掃描參數(shù)設(shè)置電壓120kV，250-300MA?；颊邟呙枨翱诜?00ml清水作為陰性對比劑。增強(qiáng)掃描采用雙通注射器，從肘靜脈注射對比劑碘海醇300mg/ml，注射速率3.5ml/s，劑量為80～100ml，同時(shí)以同樣速率注射生理鹽水。注藥后進(jìn)行肝動(dòng)脈期(20～30s)，門靜脈期(50～60s)肝硬化患者延遲5～8s)及平衡期(120～180s)三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 掃描。采集到的原始數(shù)據(jù)在后處理工作站行間距1.25mm圖像重建，并行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積顯示(VR)等后處理。

1.3 評析標(biāo)準(zhǔn) 采集的參試者數(shù)據(jù)及圖像由2位高級職稱醫(yī)師閱片分析，評價(jià)圖片質(zhì)量。分析觀察參試者門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的形態(tài)、分支、直徑及走向。測量門靜脈主干MPV、脾靜脈SPV、肝內(nèi)門靜脈左支IHLPV和肝內(nèi)門靜脈右支IHRPV直徑，MPV直徑測量取MPV中點(diǎn)測量，SPV直徑取匯入門靜脈前2.0cm處測量，IHLPV、HRPV支均取其距門靜脈主干1.0 cm處測量，胃左靜脈LGV直徑，食管下靜脈。肝功能參照Child-Pugh分級法；食管靜脈曲張影像表現(xiàn)參照Kim分級法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0程序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)用(±s)表示，計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組食管下段靜脈曲張例數(shù)CTPV與胃鏡檢查方法檢出比例比較進(jìn)行Kappa值表示，Kappa＞0.7為一致性較好，0.4＜Kappa＜0.7為—致性中等，Kappa＜0.4為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察對象門靜脈分支及屬支直徑數(shù)據(jù)，研究組MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑均明顯大于對照組，且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 研究組不同肝功能分級門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)血管直徑比較 研究組Child-pugh分級，A級16例，B級41例，C級23例，所有數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，行SNK法分析，研究組隨著Child-pugh分級級別增加，MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑增大，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2

2.3 研究組不同肝功能分級胃左靜脈、食管下靜脈曲張比較 研究組隨著Child-pugh分級級別增加，胃左靜脈、食管下靜脈曲張?jiān)龃殖潭仍黾?，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與胃鏡檢查所示規(guī)律性一致。兩種檢查方法檢出比差別不大，Kappa大于0.75。見表3。見圖1-6。

3 討 論

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展到晚期的改變，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。肝內(nèi)血管床縮小、閉塞和扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)的擠壓，造成肝臟血液循環(huán)紊亂，這是造成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)。門靜脈血壓超過1.33-1.59 kPa，稱為門靜脈高壓癥[5]。門靜脈壓力升高會(huì)形成廣發(fā)的門體側(cè)支循環(huán)，繼而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受阻或代謝障礙，從而引發(fā)門靜脈高壓癥的多種并發(fā)癥[6]。脾大、脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈破裂出血常是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表1 研究組、對照組門靜脈、脾靜脈直徑表(±s,mm)

表1 研究組、對照組門靜脈、脾靜脈直徑表(±s,mm)

組別 MPV SPV IHLPV IHRPV研究組 18.1±2.0 15.9±1.3 13.1±0.67 12.2±1.63對照組 9.2±1.1 7.3±0.9 8.3±0.72 8.5±1.15 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 研究組不同肝功能分級門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)直徑(mm)比較

表3 研究組不同肝功能分級CTPV與胃鏡檢出食管下段靜脈曲張例數(shù)比較

圖1 箭頭處示明顯增粗的門靜脈及脾靜脈。圖2 箭頭處示明顯增粗的門靜脈及胃左靜脈。圖3 箭頭處示明顯增粗迂曲的胃左靜脈。圖4 箭頭示明顯增粗的食管下靜脈。圖5 箭頭示明顯增粗迂曲的胃左靜脈及胃底靜脈。圖6 箭頭示明顯增粗的食管下靜脈。

門靜脈系統(tǒng)血管管徑粗細(xì)與門靜脈壓力呈正相關(guān)關(guān)系。肝硬化時(shí)纖維組織牽拉收縮導(dǎo)致肝裂增寬，含較多平滑肌并被Glisson鞘圍繞，故CT顯示為門靜脈呈“枯樹枝狀”變化[7]。肝硬化患者中多會(huì)出現(xiàn)門脈高壓，會(huì)引發(fā)向肝血流轉(zhuǎn)變?yōu)殡x肝，最終建立側(cè)支循環(huán)，并開放吻合支。臨床上，影像學(xué)檢查是肝硬化臨床癥狀診斷的常用方法，其中CT檢查門靜脈血管成像能清晰的顯示側(cè)支血管的起止、走向及形態(tài)[8-9]。一般情況下，胃底靜脈與脾、腎之間存在著小交通支，為關(guān)閉狀態(tài)；當(dāng)患者出現(xiàn)門靜脈高壓后，會(huì)開放小交通支，隨之利用脾靜脈而匯入到左腎靜脈，相對粗大的脾靜脈會(huì)利用增粗的靜脈屬支與左腎靜脈進(jìn)行直接相通[10]。胃左靜脈連通食管靜脈與門靜脈，當(dāng)門靜脈血壓升高時(shí)，血流會(huì)從胃左靜脈反流至食管靜脈，因此臨床上常作為食管胃底靜脈曲張的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。

雙源CT具有極高的時(shí)間分辨率，受呼吸動(dòng)度及心臟搏動(dòng)影像小，短時(shí)間內(nèi)即可掃描較大的范圍，并可獲得高質(zhì)量的重建圖像。多種圖像后處理方法，可以以不同方式清晰顯示門靜脈及其側(cè)支循環(huán)血管。多平面重逢(MPR) 可選擇不同投射角度進(jìn)行重建，可顯示多角度血管及周圍關(guān)系；最大密度重建(MIP)可清晰顯示強(qiáng)化血管門靜脈分支、屬支及門-本間側(cè)支循環(huán)血管的位置、形態(tài)及周圍血管；而容積再現(xiàn)VR圖像更直觀顯示門靜脈分支、屬支與周圍器官的關(guān)系。

本研究顯示，CT門靜脈成像技術(shù)能清楚的顯示肝硬化患者門靜脈主干MPV、脾靜脈SPV、肝內(nèi)門靜脈左支IHLPV、肝內(nèi)門靜脈右支IHRPV和胃左靜脈LGV直徑及食管下段靜脈。研究組各靜脈直徑明顯大于對照組，說明門靜脈及其屬支增粗在肝硬化患者中是普遍且較明顯的并發(fā)癥。研究組隨著Child-pugh分級級別增加，MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑增大，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因多系各種原因造成肝細(xì)胞損傷，發(fā)生變性壞死，肝細(xì)胞再生和纖維結(jié)蹄組織增生，肝纖維化，血管床減少、閉塞和扭曲，肝靜脈、門靜脈和肝動(dòng)脈循環(huán)紊亂，加重了肝細(xì)胞的缺氧，使肝功能進(jìn)一步下降，肝纖維化加重的同時(shí)門靜脈的阻力也進(jìn)一步隨之加重，因此造成了隨著Child-pugh分級級別增加，門靜脈及其屬支直徑增粗。研究組不同肝功能分級CTPV與胃鏡檢出食管下段靜脈曲張例數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，隨著Child-pugh分級級別增加CTPV與胃鏡檢出食管下段靜脈曲張比例均明顯增大，兩者檢出比差別不大，Kappa大于0.75，說明兩者在檢出食管下段靜脈曲張方面均較有優(yōu)勢。但胃鏡檢出的例數(shù)略少于CTPV，其主要原因?yàn)槲哥R只能觀察到粘膜下明顯增粗曲張并突向腔內(nèi)的食管下段靜脈，而對于腔外曲張的食管下段靜脈卻無法觀察到。胃鏡是目前診斷及評估食管、胃底靜脈曲張嚴(yán)重程度與出血風(fēng)險(xiǎn)性最直接和準(zhǔn)確的手段，是預(yù)測出血的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，但胃鏡檢查較痛苦且容易出現(xiàn)醫(yī)源性出血，且50%確診為肝硬化的病人在10年內(nèi)也未發(fā)生食管靜脈曲張[15]。在實(shí)際的臨床工作中不可能對所有肝硬化患者進(jìn)行胃鏡檢查，因此對于肝硬化患者需要了解食管下段靜脈曲張情況，CTPV不失為一個(gè)較好的替代檢查。

綜上所述，雙源CT門靜脈成像可清晰顯示肝硬化患者門靜脈及側(cè)支循環(huán)血管的改變情況，對于判斷肝硬化患者肝功能受損程度有較高的價(jià)值，同時(shí)其對食管胃靜脈曲張破裂出血有預(yù)測價(jià)值，對臨床治療前評估血管改變提供可靠的影像依據(jù)。