肺純磨玻璃結節(jié)侵襲性肺腺癌CT影像學特征

1.攀鋼總醫(yī)院放射科

2.攀鋼總醫(yī)院腫瘤科 (四川 攀枝花 617023)

羅繼元1 萬青松1 王志明1 劉 威1 楊 科2

隨著影像學技術不斷發(fā)展，低劑量多層螺旋CT檢出肺結節(jié)率明顯提升，其中大部分為肺腺癌，臨床對肺腺癌主要分為浸潤前病變、微浸潤性腺癌(micro invasive adenocarcinoma，MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)等病理類型[1-2]。肺腺癌主要表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)(ground glass nodule，GGN)，并根據(jù)結節(jié)內是否存在實性成分或掩蓋肺實質又可分為部分實性結節(jié)及純磨玻璃結節(jié)(pure ground glass nodule，pGGN)，pGGN是多種病變所導致的非特異性表現(xiàn)，其不含實性成分，肺窗上密度輕度有所增高[3-4]。因不同病理類型GGN影像學表現(xiàn)存在差異性，根據(jù)其大小、體積、密度、質量等影像學特征可鑒別其侵襲性，目前臨床關于CT診斷表現(xiàn)為pGGN侵襲性肺腺癌分型相關報道甚少，基于此，本研究對肺部pGGN侵襲性肺腺癌的CT影像學特征進行討論，以期對MIA、IAC進行鑒別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年-2017年40例經手術病理證實為侵襲性肺腺癌且CT表現(xiàn)為pGGN，男17例，女23例，納入標準：(1)所有患者病灶均為單發(fā)，多表現(xiàn)為咳痰、胸痛、氣悶等癥狀；(2)均術前接受CT掃描且臨床資料完整；(3)肺窗發(fā)現(xiàn)pGGN，病灶內無實性成分及鈣化；(4)經本院倫理會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：(1)其他腫瘤史者；(2)合并心、肺、腎等嚴重疾病者；(3)近期接受放化療及穿刺治療者；(4)影像質量較差及無明確病理診斷結果者；(5)CT檢查及手術治療依從性較差者。按病理類型不同分為MIA組24例與IAC組16例，其中MIA組男10例，女14例，年齡35-74歲，平均年齡(55.32±7.65)歲；IAC組男7例，女9例，年齡38-77歲，平均年齡(55.51±7.23)歲，兩組性別、年齡等基本資料比較具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 儀器：PHILIPS Brilliance16排螺旋CT。掃描方法：所有患者取仰臥位，手過頭，頭先進，深吸后屏氣進行CT掃描，設置參數(shù)為：管電壓120kV，管電流120-160mA，層厚5mm，層間隔5mm，掃描時間4-8s，對肺部進行掃描，掃描范圍自肺尖至上腹部，常規(guī)掃描后對病灶區(qū)進行0.625mm薄層掃描。掃描完成后將所有數(shù)據(jù)上傳至PHILIPS—EBW工作站，并應用高分辨率算法及軟組織算法對肺窗、軟組織窗進行薄層和多平面重建，肺窗(窗寬1600HU，窗位-600HU)，縱隔窗(窗寬400HU，窗位50HU)。所有患者均有2名經驗豐富CT診斷醫(yī)師對重建圖像進行評價，觀察病灶大小、空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征及瘤-肺界面等CT影像學特征，并計算肺結節(jié)最大層面上橫斷面CT圖像最大徑，均測量3次取平均值，另選取3個大小相似的感興趣區(qū)域測量CT值并計算其平均CT值。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件分析，計數(shù)資料用“%”表示，組間比較用 檢驗，計量資料以(±s)描述，使用t檢驗，應用受試者操作特征(ROC)曲線評估病灶大小及平均CT值在在侵襲性肺腺癌診斷中預測IAC的診斷價值，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病灶分布比較 MIA與IAC兩組病灶分布情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見 表1。

2.2 兩組CT影像學特征比較 IAC組存在不規(guī)則形、毛刺征、分葉征、血管集束征、空氣支氣管征顯著高于MIA組(P＜0.05)，而空泡征、胸膜凹陷征、血管穿行征、瘤-肺界面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組pGGN病變大小及平均CT值比較 兩組pGGN病變大小及平均CT值間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 病變大小及平均CT值診斷價值比較 ROC曲線結果顯示，病變大小預測IAC最佳界限值為18.45mm，此時靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為66.70%、88.00%、0.547。平均CT值預測IAC最佳界限值為-534.05Hu，此時靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為80.00%、84.00%、0.640，平均CT值診斷價值較病變大小診斷價值高，見表4、圖1。

2.5 MIA與IAC典型病例分析 典型病例1：患者女57歲，經診斷為MIA，CT結果顯示：橫斷面可見右肺下葉呈不規(guī)則pGGN，并見毛刺征及空泡征(如箭頭所示)，見圖2，矢狀面可見胸膜凹陷征及空泡征(如箭頭所示)，瘤-肺間邊界清晰，直徑為11.27mm，平均CT值為-492.76Hu，見圖3。典型病例2：患者男51歲，經診斷為IAC，CT結果顯示：橫斷面可見右肺下葉的背段呈不規(guī)則pGGN，并見分葉征及血管集束征(如箭頭所示)，瘤-肺間邊界清晰，見圖4，矢狀面可見血管穿行征(如箭頭所示)及毛刺征，直徑為20.26mm，平均CT值為-558.82Hu，見圖5。

3 討 論

肺腺癌作為一種非小細胞癌，發(fā)病率及病死率一直居高不下，成為嚴重威脅人類生命安全的惡性腫瘤之一[5-6]。近年來，越來越多的研究重視不同組織類型及發(fā)展階段肺腺癌診斷，尤其以pGGN為主要表現(xiàn)形式的肺腺癌，大部分學者認為pGGN屬于良性病變、腺癌癌前病變，預后較好，但一旦發(fā)生侵襲，將導致患者治療更加困難，明顯降低生存質 量[7-9]。目前，臨床將侵襲性肺腺癌分為MIA與IAC兩種，不同類型的肺腺癌所采取的治療措施存在差異性，而其早期無明顯臨床癥狀，發(fā)展緩慢，pGGN主要經手術病理證實為侵襲性肺腺癌并進行分型，從而導致早期診斷較為困難[10-11]。

隨著現(xiàn)代影像學技術不斷發(fā)展，尤其是多層螺旋CT技術不斷完善，CT在臨床中應用于多種疾病診斷。多層螺旋CT能快速對人體進行全面性、連續(xù)性掃描，并以操作簡單方便、掃描速度快、成像清晰、較高密度分辨力等優(yōu)勢用于肺部疾病診斷與鑒 別[12-14]。在肺腺癌的早期診斷當中，CT檢查可在短時間內對肺部組織進行大范圍薄層掃描，能夠清晰觀察病灶形態(tài)大小、分葉征、毛刺征、空泡征等，明確病變部位及與周邊組織關系、侵襲程度等特征，對其侵襲性程度具有良好鑒別作用；多層螺旋CT被認為是最佳診斷肺腺癌的方 法[15-16]。

表1 兩組病灶分布情況（例）

表2 兩組CT影像學特征比較 例（%）

表3 兩組pGGN病變大小及CT值比較 （±s）

表3 兩組pGGN病變大小及CT值比較 （±s）

組別 病變大?。╩m） 平均CT值（Hu）MIA組（n=24） 12.31±2.85 -501.38±57.32 IAC組（n=16） 19.64±2.92 -542.37±61.56 t 7.892 2.151 P 0.000 0.038

表4 病變大小、平均CT值在侵襲性肺腺癌診斷中預測IAC的價值

圖1 侵襲性肺腺癌診斷中預測IAC的診斷價值ROC曲線圖。

本研究結果顯示，IAC組存在不規(guī)則形、毛刺征、分葉征、血管集束征、空氣支氣管征顯著高于MIA組，與左玉強等人研究結果相一致[17]。提示應用CT觀察到結節(jié)存在不規(guī)則形、毛刺征、分葉征、血管集束征、空氣支氣管征可判斷為IAC，主要是由于隨著結節(jié)惡性變，病灶部位攝血量增多，進而導致刺激增生纖維成分明顯增加，病灶周邊血管發(fā)生聚攏、增多及牽拉，血管集束征明顯，并且由于病灶收縮牽拉周邊小葉間隔可見放射狀及細短線條影等毛刺征，肺窗也顯示出病灶邊緣存在一個及以上的凹凸樣改變，分葉征比率明顯高于MIA，生長方式越來越接近實性結節(jié)，并且病灶內可見多種形態(tài)的支氣管走行的管狀透亮區(qū)，多呈扭曲、擴張形態(tài)。而MIA多表現(xiàn)為圓形或類圓形病灶、部分毛刺征、支氣管走形自然等CT影像學特征，從而為臨床鑒別MIA與IAC提供重要依據(jù)。此外，MIA的空泡征、胸膜凹陷征發(fā)生率較少，瘤-肺間界面清晰，并多具有血管穿行征，可用于鑒別侵襲性與非侵襲性肺腺癌診斷。

本研究結果還顯示，兩組pGGN病變大小及平均CT值間比較差異具有統(tǒng)計學意義，與曹恩濤等人研究結果相一致[18]。提示pGGN病變大小及平均CT值為鑒別MIA與IAC的有效指標，平均CT值較高主要是由該區(qū)域的腫瘤細胞沿肺泡壁生長致肺泡腔內空氣明顯減少，或因肺泡發(fā)生纖維或塌陷造成，可觀察肺部pGGN侵襲性情況并進行臨床分型。經ROC曲線分析，病變大小、平均CT值的AUC分別為0.808、0.856，平均CT值診斷價值較病變大小診斷價值高，表明兩個CT影像學參數(shù)在pGGN侵襲性肺腺癌具有較高臨床應用價值。此外，病變大小預測IAC的靈敏度為66.70%、特異度88.00%，而平均CT值預測IAC的靈敏度為80.00%、特異度為84.00%，提示平均CT值具有較高的靈敏度與特異度，可為臨床醫(yī)師選擇手術時機及制定隨訪方案提供可靠依據(jù)。

圖2-3 MIA的CT影像學特征。圖4-5 IAC的CT影像學特征。

綜上所述，CT影像學特征在肺部pGGN侵襲性肺腺癌診斷具有較高臨床診斷價值，通過觀察病灶形態(tài)特征可有效鑒別MIA與IAC，其中平均CT值的診斷價值更高，為醫(yī)師診治提供可靠依據(jù)，并符合臨床利用影像學鑒別肺腺癌分類的新要求。但本研究為回顧性研究，所選病例數(shù)偏少且經手術證實病例，另未對橫截面積、體積、質量等CT影像學特征進行全面研究，數(shù)據(jù)結果存在不足，后期臨床研究應進一步擴大樣本量進行動態(tài)觀察，并結合組織病理學、臨床等進行全面研究，進而為MIA與IAC鑒別、治療提供可靠數(shù)據(jù)依據(jù)。