EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI評估心肌缺血程度的價值觀察

河南省信陽市中心醫(yī)院急診科(河南 信陽 464000)

王繼霞 羅雅婷 宗道然

心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟血氧供需失衡，嚴重威脅著患者的生命健康。有資料顯示，最后確診為心肌缺血的患者中第一次檢查時就有ST段改變的概率僅有50%左右[1]。EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)是以心電向量描記法的雙極假設(shè)理論為基礎(chǔ)，由電極E、A、S、I及接地電極組成，可檢測到12個導(dǎo)聯(lián)的心電信號，在判斷心肌缺血中具有較高的準確性。核磁共振成像(MRI)具有較高的空間分辨率，可準確劃分心內(nèi)，外模接線，對心肌的形態(tài)學(xué)改變、功能性改變及心肌存活性等可進行準確評估，且檢查無電離輻射，具有可重復(fù)性和可靠性，通過對比增強MRI檢查可準確判定心肌缺血程度及范圍[2-4]。本研究通過探討EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI對心肌缺血程度診斷的準確度，為臨床診斷心肌缺血提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2018年7月醫(yī)院收治的心肌缺血患者參加此次研究，共80例。心肌缺血的診斷標(biāo)準參照2015年美國心臟病學(xué)會/心臟學(xué)會制定的心肌缺血的診斷標(biāo)準[5]。男性41例，女性39例；年齡45-73歲，平均(58.27±5.32)歲；體重48-72kg，平均(56.21±5.03)kg；其中合并高血壓者47例，不穩(wěn)定心絞痛20例，糖尿病者18例，高脂血癥者10例。納入標(biāo)準：(1)臨床經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診為心肌缺血者；(2)檢查期間未發(fā)生心臟事件病情穩(wěn)定者；(3)自愿配合檢查者；(4)未佩戴金屬異物者；(5)患者知情并簽署知情同意書；(6)病例資料完整者。排除標(biāo)準：(1)伴有惡性腫瘤等病癥者；(2)無法配合完成檢查者；(3)伴有急性心包炎、心肌炎、電解質(zhì)紊亂、心室肥厚、氣胸、蛛網(wǎng)膜下腔出血、體溫低于35oC者；(4)對造影劑過敏者；(5)處于妊娠或哺乳期的女性患者。

1.2 方法 EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：所有患者均使用深圳科曼CM1200心電圖機進行檢查，電極安放：所有患者均安放5個電極片，E點位于正中線第5肋間位置，A點位于左側(cè)腋中線第5肋間位置，S點位于胸骨體上端位置，I點位于右側(cè)腋中線第5肋間位置，無關(guān)電極位于右側(cè)肋弓處，最終獲得24h X、Y、Z三軸導(dǎo)聯(lián)向量心電圖。

MRI檢查：所有患者取仰臥位，采用西門子MAGNETOM Avanto 1.5T MRI成像儀檢查，梯度場強45mT/m，梯度切換率200T/m·s，胸前置體部相控陣線圈，心電門控R波觸發(fā)成像。心肌灌注掃描：真正快速穩(wěn)態(tài)梯度回波序列：TR/TE=1.6/3.5ms，翻轉(zhuǎn)角度60o，層厚8mm，層間距8mm，每層掃描時間10s，F(xiàn)OV：30mm×30mm，獲得左室短軸位MRI圖像。平掃后經(jīng)肘靜脈以5m/s速率注入造影劑釓噴酸葡胺(國藥準字H19991368，購自上海旭東海普藥業(yè)有限公司)，劑量為0.1mmol/kg，立即開始連續(xù)左室短軸位超快速心肌灌注成像，造影劑首次通過峰值時間發(fā)現(xiàn)灌注缺損的缺血區(qū)，結(jié)束掃描后立即注入造影劑，延遲10 min后行心肌活性掃描，采用True-FISP-PSIR序列，TR/TE=700 ms/1.2ms，翻轉(zhuǎn)角度50o，層厚8mm，無層間距，矩陣：127×256，行左室短軸位成像。所有圖像采集均在患者吸氣末屏氣狀態(tài)下完成。

由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行雙盲閱片，結(jié)論一致則采納，不一致則協(xié)商統(tǒng)一后得出最終結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計記錄兩種檢查方式結(jié)果及正確率；②ROC曲線分析兩種檢測在心肌缺血診斷中的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行分析，檢出率用率表示并采用χ2檢驗，采用ROC曲線分析兩種檢測在心肌缺血診斷中的價值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查與單項檢查診斷心肌缺血結(jié)果比較 EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出ST-T上抬幅度平均為(0.15±0.01)mm，ST-T下移幅度平均為(0.25±0.02)mm，其中下壁心肌缺血占45.00%(36/80)，前壁心肌缺血占28.75%(23/80)，其余區(qū)域占26.25%(21/80)。

MRI顯示梗死區(qū)T1WI較T2WI上病變的信號強度增高，并與EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖上的梗死部位一致，注射造影劑后在T1WI上梗死區(qū)呈高信號，梗死部心室壁變薄，出現(xiàn)節(jié)段性運動減弱，鄰近心腔內(nèi)有血液高信號。

由表1得出，EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI診斷心肌缺血的正確率明顯高于EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(χ2=0.012，P＜0.05)，也高于1.5T MRI檢查(χ2=0.040，P＜0.05)。

2.2 EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查與單項檢查在診斷心肌缺血中的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查曲線下面積(AUC)為0.745，敏感性93.16%，特異性68.72%；1.5T MRI的AUC為0.689，敏感性81.05%，特異性52.73%；EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖的AUC為0.602，敏感性72.15%，特異性49.82%。EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI預(yù)測心肌缺血的敏感度明顯高于單項預(yù)測(P＜0.05)。見圖1。

2.3 典型病例分析 圖2-4為男，60歲，臨床確診為不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病。圖2為EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖；圖3 MRI心肌灌注顯示室間隔心肌缺血；圖4 MRI心肌活性掃描顯示室間隔心內(nèi)膜下1/4心肌壞死。圖5-6 男，58歲，臨床確診為不穩(wěn)定型心絞痛，X綜合征。圖5 MRI心肌灌注顯示左室側(cè)壁缺血；圖6 MRI心肌活性掃描顯示左室心內(nèi)膜下3/4心肌壞死。

3 討 論

近年來，檢測心肌缺血受到檢查方法的空間分辨率和圖像質(zhì)量的限制，而MRI可直接清晰顯示心外膜和心內(nèi)膜的邊界，精確反映心肌變薄的程度，并可進行心肌收縮功能和儲備的定量測定，評價組織灌注和表現(xiàn)細胞膜完整性[6-8]。EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)基于心電向量和電偶學(xué)說理論，通過心電向量疊加原理，利用4個導(dǎo)聯(lián)電極檢查，操作方法簡單、易于實施。本研究結(jié)果表明，EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI評估心肌缺血程度的正確率為98.75%，該研究結(jié)果提示EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查診斷心肌缺血具有較高的準確性。已有研究證實，EASI導(dǎo)聯(lián)評估心肌缺血具有較高的準確性和有效性[9-10]。MRI檢查通過行心肌灌注掃描和延遲動態(tài)增強可直接顯示缺血心肌程度，并可定量測定心肌厚度、心肌梗死質(zhì)量、梗死百分比及透壁程度等，從而直接或間接地顯示缺血心肌功能性改變，提高診斷的正確 率[11-13]。

表1 EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI與單項檢查檢出率對比（%）

圖1 EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查與單項檢查在診斷心肌缺血中的ROC曲線分析比較。圖2為EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖；圖3 MRI心肌灌注顯示室間隔心肌缺血；圖4 MRI心肌活性掃描顯示室間隔心內(nèi)膜下1/4心肌壞死；圖5 MRI心肌灌注顯示左室側(cè)壁缺血；圖6 MRI心肌活性掃描顯示左室心內(nèi)膜下3/4心肌壞死。

本研究中ROC曲線分析顯示，EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查預(yù)測心肌缺血的敏感度較高，這說明EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI檢查可敏感預(yù)測心肌缺血。MRI可以獲得造影劑首次通過靶區(qū)心肌微循環(huán)峰值時的圖像，從而反映出心肌的微循環(huán)狀態(tài)，其空間分辨率較高，與盧明明等[14]研究類似，采用MRI檢查心肌缺血具有較高的預(yù)測價值。EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖評估心肌缺血雖在大多數(shù)患者中非常接近常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但部分人中可能出現(xiàn)較大差異，敏感度較低[15-16]。

綜上所述，EASI導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合1.5T MRI評估心肌缺血程度具有較高的準確度，具有非常重要的臨床預(yù)測價值。