能譜CT單能量成像對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄的診斷效果＊

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院放射科 (重慶 402360)

楊俊瀟 謝 慧 周幫建安冬會(huì) 吳紹全

隨著社會(huì)老齡化的加劇，冠心病(CAD)的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入是臨床上治療CAD患者冠脈狹窄的有效方法，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但有研究顯示超過(guò)20%植入裸金屬支架的CAD患者以及超過(guò)5%植入藥物洗脫支架的CAD患者會(huì)發(fā)生支架術(shù)后再狹窄[2-3]。因此，術(shù)后均建議患者進(jìn)行定期復(fù)查，目的是在發(fā)生心絞痛等臨床癥狀前及早診治支架內(nèi)再狹窄[4]。目前，診斷支架內(nèi)再狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，但它創(chuàng)傷性大、風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)限制了其廣泛應(yīng)用[5]，尋找一種無(wú)創(chuàng)、安全的影像學(xué)診斷方法具有重要意義。本文通過(guò)對(duì)比80例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查患者的CAG和能譜CT單能量成像檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)能譜CT單能量成像在診斷支架內(nèi)再狹窄時(shí)具有較好的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年5月于我院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)6-10月后復(fù)診的80例患者作為研究對(duì)象，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的適應(yīng)癥符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏；(2)嚴(yán)重的心律失常；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)嚴(yán)重的失代償性心功能不全；(5)嚴(yán)重的代謝性疾病如糖尿病、甲亢等。80例患者中，男性47例，女性33例；年齡范圍42-81歲，平均年齡(64.21 ±9.29)歲；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后6-10個(gè)月，平均(8.58±1.74)個(gè)月；每名患者植入支架1-4枚，總共植入143枚支架，支架按植入部位分為冠狀動(dòng)脈前降支97枚，冠狀動(dòng)脈回旋支26枚，右冠狀動(dòng)脈20枚；按植入支架大小分為直徑＜2.75mm(即2.5mm)42枚，直徑2.75-3mm(即2.75mm和3.00mm)57枚，直徑＞3.00mm(即3.5mm和4.00mm)44枚。

1.2 檢查方法 能譜CT單能量冠狀動(dòng)脈成像 檢查前禁水4-8h，患者竇性心律，心率≤70次/min，若＞70次/min則給予口服陪他樂(lè)克25-50mg，1h后再檢查。對(duì)患者簡(jiǎn)單培訓(xùn)，告知患者檢查流程，囑患者放松，練習(xí)在檢查過(guò)程中控制呼吸，一次深呼吸后屏氣15s。建立肘靜脈通道，采用連續(xù)容積掃描成像。先囑患者屏氣做胸部定位像，采用后電門(mén)控心臟增強(qiáng)掃描，范圍為氣管隆突下1cm到心臟膈下1cm。使用高壓注射器(Ulrich medica，XD2001)經(jīng)前臂靜脈推注優(yōu)維顯5ml，速率3.5-4.0ml/s，再注射生理鹽水10ml做小劑量團(tuán)注實(shí)驗(yàn)，用以計(jì)算掃描延遲時(shí)間。然后團(tuán)注優(yōu)維顯50-60ml，速率3.5-4.0ml/s，再以相同速率注射生理鹽水35ml。主要掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓50-60kv，管電流480mA，準(zhǔn)直器寬度128層×0.625mm，掃描層厚0.625mm，球管環(huán)周實(shí)際0.30s/r，屏氣掃描時(shí)間8-12s。采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法重建影像，處理圖像后分析評(píng)估。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：1級(jí)為無(wú)或輕度內(nèi)膜增生；2級(jí)為輕度內(nèi)膜增生且管腔狹窄＜50%；3級(jí)為中度內(nèi)膜增生且50%≤管腔狹窄＜75%；4級(jí)為嚴(yán)重內(nèi)膜增生嚴(yán)重或管腔閉塞，管腔狹窄≥75%。1-2級(jí)為支架內(nèi)再狹窄陰性，3-4級(jí)為支架內(nèi)再狹窄陽(yáng)性。

冠狀動(dòng)脈造影采用數(shù)字血管造影機(jī)設(shè)備(飛利浦，F(xiàn)D20)，穿刺建立橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈通路，行Judkins法采集6個(gè)投照體位下的左冠狀動(dòng)脈及2個(gè)投照體位下的右冠狀動(dòng)脈影像。定量計(jì)算冠脈病變程度，支架內(nèi)管腔狹窄≥50%時(shí)定義為支架內(nèi)再狹窄，即CAG陽(yáng)性。

1.3 診斷效能評(píng)估 靈敏度=CAG與能譜CT均陽(yáng)性例數(shù)/CAG與能譜CT均陽(yáng)性例數(shù)+CAG陽(yáng)性但能譜CT陰性例數(shù)]×100%；特異度=CAG與能譜CT均陰性例數(shù)/(CAG與能譜CT均陰性例數(shù)+CAG陰性但能譜CT陽(yáng)性例數(shù))×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=CAG與能譜CT均陽(yáng)性例數(shù)/(CAG與能譜CT均陽(yáng)性例數(shù)+CAG陰性但能譜CT陽(yáng)性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測(cè)值=CAG與能譜CT均陰性例數(shù)/(CAG與能譜CT均陰性例數(shù)+CAG陽(yáng)性但能譜CT陰性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確性=(CAG與能譜CT均陽(yáng)性例數(shù)+CAG與能譜CT均陰性例數(shù))/總?cè)藬?shù)。分別以不同支架直徑、支架植入部位作為分類指標(biāo)評(píng)價(jià)能譜CT單能量冠狀動(dòng)脈成像的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)來(lái)表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者能譜CT單能量成像和CAG結(jié)果對(duì)比 80例患者共植入143枚支架，CAG檢查結(jié)果顯示再狹窄41枚，通暢102枚，能譜CT單能量成像結(jié)果顯示再狹窄48枚，通暢95枚，見(jiàn)表1。以CAG結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，能譜CT單能量成像診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度為91.18%(31/34)，特異度為90.83%(99/109)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.61%(31/41)，陰性預(yù)測(cè)值為97.06%(99/102)，準(zhǔn)確性為90.91%(130/143)。如圖1-4所示，該例患者冠狀動(dòng)脈左前降支植入支架，能譜CT單能量成像顯示冠脈支架內(nèi)暢通，無(wú)支架內(nèi)再狹窄，與和CAG結(jié)果一致。見(jiàn)表1。

表1 患者能譜CT單能量成像和CAG結(jié)果對(duì)比

表2 不同分型患者能譜CT單能量成像和CAG結(jié)果對(duì)比

表3 不同分型能譜CT單能量成像診斷效能對(duì)比(%)

圖1-4 患者能譜CT單能量成像和CAG結(jié)果對(duì)比；圖1-3 能譜CT單能量成像顯示冠狀動(dòng)脈左前降支植入支架。圖4 CAG顯示冠狀動(dòng)脈左前降支。

2.2 能譜CT單能量成像和CAG診斷病變性質(zhì)對(duì)比 80例患者共植入143枚支架，CAG發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄34個(gè)，其中包含鈣化病灶6個(gè)(17.65%)，非鈣化病灶28個(gè)(82.35%)；能譜CT單能量成像發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄41個(gè)，其中包含鈣化病灶5(12.20%)個(gè)，非鈣化病灶36個(gè)(87.80%)，表明用能譜CT單能量成像判斷支架內(nèi)狹窄的病變性質(zhì)主要以非鈣化病灶為主，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重鈣化病灶時(shí)，最好用CAG加以確診。

2.3 不同分型患者能譜CT單能量成像和CAG結(jié)果對(duì)比 按不同植入部位、不同支架大小分型，能譜CT單能量成像和CAG檢查結(jié)果顯示的支架內(nèi)再狹窄和暢通例數(shù)見(jiàn)表2。

2.4 不同分型能譜CT單能量成像診斷效能對(duì)比 按植入部位分型，回旋支的能譜CT單能量成像的診斷效能明顯優(yōu)于前降支和右冠狀動(dòng)脈；按植入支架大小分型，植入＞3mm支架的患者用能譜CT單能量成像診斷支架內(nèi)再狹窄診斷效能最好。見(jiàn)表3。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈支架植入后再狹窄是支架植入術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究指出在支架植入術(shù)后9-12月最易發(fā)生，導(dǎo)致了患者術(shù)后的不良預(yù)后[8]。CAG仍是診斷冠狀動(dòng)脈支架植入后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，可以直觀的判斷冠狀動(dòng)脈的管腔大小、走向，甚至對(duì)再狹窄部位的病變性質(zhì)也有較好的診斷作用[9-10]。但CAG為有創(chuàng)性的檢查，患者需承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床正在積極探索用于冠狀動(dòng)脈支架植入后再狹窄診斷的新方法。能譜CT單能量成像作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的檢查，受到了關(guān)注。在我們的研究中，用結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，能譜CT單能量成像診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度為91.18%，特異度為90.83%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.61%，陰性預(yù)測(cè)值為97.06%，準(zhǔn)確性為90.91%，診斷效能較好。

有3例CAG診斷為支架內(nèi)再狹窄，而能譜CT診斷為血管暢通，回顧性分析病例資料，發(fā)現(xiàn)這3例均使用了＜2.75mm的支架。在我們的研究結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，能譜CT診斷應(yīng)用于支架直徑＞3mm患者是否發(fā)生再狹窄的診斷效能最高，而應(yīng)用于支架直徑＜2.75mm患者是否發(fā)生再狹窄的診斷效能較低，兩個(gè)結(jié)論有較好的一致性。在先前的研究中，報(bào)道了CT由于部分容積效應(yīng)，用于管腔面積較小的血管內(nèi)支架評(píng)價(jià)具有一定的局限性，支架直徑＞3mm的支架符合CT影像學(xué)診斷的比例約為85%，而支架直徑＜3mm的支架符合CT影像學(xué)診斷的比例下降為53.5%左右[11-12]。

而有10例能譜CT診斷為血管內(nèi)狹窄，但CAG診斷為血管暢通，再對(duì)比圖像我們發(fā)現(xiàn)10例中有4例血管有較嚴(yán)重的鈣化，還有2例支架的金屬偽影影響了診斷。另外，用能譜CT單能量成像判斷再狹窄部位病變性質(zhì)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)非鈣化的病灶占大部分。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病機(jī)理主要是因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)膜損傷后增殖所致，主要成分為血管平滑肌細(xì)胞，因此以非鈣化的病灶為主，但有研究顯示病灶部位同時(shí)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可能導(dǎo)致血小板等聚集，嚴(yán)重時(shí)也可在短期內(nèi)發(fā)生鈣化[13]。在診斷有嚴(yán)重鈣化的再狹窄病變時(shí)，CAG可能更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，能譜CT單能量成像對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄尤其是支架位于回旋支或直徑＞3mm的非鈣化病變，具有較好的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。