256排CT冠狀動(dòng)脈成像延遲掃描診斷房顫患者左心耳血栓的價(jià)值

北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518036)

袁知東 石 橋 馮 飛 曾建奇 范秀松 劉紫薇 成官迅

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上常見(jiàn)的心律失常，環(huán)肺靜脈線(xiàn)性射頻消融術(shù)是近年來(lái)主流的根治房顫的方法[1]。而左心房和肺靜脈血栓是其絕對(duì)禁忌癥，冠狀動(dòng)脈疾病是房顫術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前必須排除左心房肺靜脈血栓和確定冠狀動(dòng)脈疾病情況。經(jīng)食道超聲檢查(TEE,trans-esophageal echocardiography)可明確有無(wú)左心房和肺靜脈血栓，但無(wú)法觀察冠狀動(dòng)脈[2]，其操作復(fù)雜、結(jié)果依賴(lài)操作者的經(jīng)驗(yàn)水平，有一定的主觀性；同時(shí)檢查過(guò)程痛苦，部分患者不能耐受，其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。冠狀動(dòng)脈CTA(CCTA,coronary CT angiography)一次掃描即可清晰顯示心臟各房室和冠脈結(jié)構(gòu)，明確有無(wú)左心房肺靜脈血栓和冠狀動(dòng)脈病變。房顫患者左心房無(wú)效收縮致左心房壓力升高，左心耳代償性擴(kuò)大，血液淤滯排空能力下降，對(duì)比劑充盈時(shí)間明顯延遲，常規(guī)CCTA掃描時(shí)左心耳不能完全充盈而容易被誤診為血栓形成[3]。延遲掃描增加了左心耳的充盈時(shí)間，大幅提高左心耳的充盈和顯示。本研究評(píng)估256排CT冠狀動(dòng)脈成像延遲掃描診斷房顫患者左心耳血栓的準(zhǔn)確性，證實(shí)延遲掃描的價(jià)值和必要性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 將2017年3月至2019年2月間在北京大學(xué)深圳醫(yī)院256排CT(GE Revolution)上進(jìn)行CCTA的87例房顫患者納入本研究，本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。其中男性51例，女性36例；年齡45-83歲，平均63.2歲；持續(xù)性房顫41例，陣發(fā)性房顫46例。

1.2 CT掃描參數(shù) 使用GE Revolution 256排CT，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28s，自動(dòng)kV和智能mA技術(shù)，掃描長(zhǎng)度12-16cm，準(zhǔn)直層厚0.625mm，重建層厚0.625mm，前置ASIR-V 30%，噪聲指數(shù)為25HU，所有患者的CCTA掃描均在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成掃描。通過(guò)Auto-gating技術(shù)確定CCTA掃描的時(shí)相，曝光時(shí)間為0.5至0.8s(圖1)。使用Medrad Stellant高壓注射器以0.08ml/s/kg的流速注射碘帕醇(370mgI/ml)10秒后以相同流速追加注射生理鹽水10秒。使用Bolus-Tracking技術(shù)，升主動(dòng)脈閾值達(dá)到300HU后延遲4秒行CCTA掃描。掃描范圍從氣管隆突至心底下1cm。

1.3 CCTA和延遲掃描流程 在CCTA掃描后，一名放射醫(yī)師立即在控制臺(tái)上查看圖像確定左心耳的充盈情況，完全充盈者結(jié)束掃描，未完全充盈者(圖4)行延遲60秒掃描延遲期。掃描時(shí)相設(shè)定為R波后250ms至550ms，曝光時(shí)間0.3s(圖2)，噪聲指數(shù)為30HU。掃描結(jié)束后采用Smart-phase分別重建0.625mm的動(dòng)脈期和延遲期圖像的最佳時(shí)相的圖像，柔和算法和50% ASIR-V。記錄CCTA掃描和延遲掃描的CTDIvol和DLP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師對(duì)延遲期的圖像進(jìn)行雙盲法評(píng)價(jià)，根據(jù)左心耳的充盈情況判斷有無(wú)血栓形成，兩人診斷不同時(shí)討論并統(tǒng)一診斷。應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

87例CCTA掃描的患者中，左心耳充盈和不完整充盈的數(shù)量分別為34例和53例。在延遲掃描的53例患者中，22例顯示左耳充盈缺損的患者被診斷為左心耳血栓，食道超聲檢查證實(shí)其中20例血栓，另兩例CT顯示小于5mm的血栓經(jīng)食道超聲未檢出。在CCTA掃描時(shí)左心耳未完全充盈的患者比例為60.9%(53/87)，延遲期確診左心耳血栓的占全部房顫患者的比例為25.3%(22/87)，占動(dòng)脈期左心耳未完全充盈的比例為41.5%(22/53)。87例患者CCTA的CTDIvol和DLP分別為(16.9±6.12)mGy和(247.33±48.36)mGy·cm，53例患者的延遲掃描CTDIvol和DLP分別為(6.1±1.95)mGy和(89.74±17.28)mGy·cm，延遲期掃描的輻射劑量是CCTA掃描的36.2%。

3 討 論

環(huán)肺靜脈線(xiàn)性射頻消融術(shù)是近年來(lái)主流的根治房顫的最有效的治療方法，通過(guò)在左心房及肺靜脈間實(shí)現(xiàn)電學(xué)隔離．從而達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介人性技術(shù)[4]。手術(shù)過(guò)程中容易導(dǎo)致血栓脫落，左心房和肺靜脈血栓是射頻消融術(shù)的絕對(duì)禁忌癥[5]。房顫患者左心房失去有效收縮導(dǎo)致左心房壓力升高，左心耳代償性擴(kuò)大，排空能力下降血液淤滯，為血栓的形成提供了有利的條件。血栓形成是房顫患者面臨的最危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，血栓脫落引起心腦腎等重要器官梗塞而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前檢出左心房、左心耳和肺靜脈血栓對(duì)房顫治療方法的選擇非常重要。而冠狀動(dòng)脈疾病是房顫術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的冠脈異常導(dǎo)致患者術(shù)后不能及時(shí)恢復(fù)或癥狀加重，房顫介入治療前也需要充分了解冠脈情況并制定綜合的治療方案。因此有必要在術(shù)前完成左心房、左心耳、肺靜脈和冠脈的影像學(xué)檢查。

經(jīng)食道超聲檢查可明確有無(wú)左心房、左心耳和肺靜脈血栓，但無(wú)法觀察冠狀動(dòng)脈，對(duì)肺靜脈的發(fā)育異常和先天變異不如MSCT顯示清楚和直觀。TEE檢查時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)程痛苦，部分患者不能耐受。其操作復(fù)雜、結(jié)果依賴(lài)操者的經(jīng)驗(yàn)水平，有一定的主觀性，對(duì)于體積較小的血栓，容易造成漏診。本研究中兩例CT延遲期顯示小于5mm的血栓TEE未檢出，主要原因是血栓太小，位置靠近左心耳尖部(圖10-12)。左心耳內(nèi)豐富的梳狀肌及肌小梁使房顫患者易在此形成血栓，TEE檢查時(shí)也有可能將梳狀肌誤認(rèn)為血栓或?qū)⒀ㄕ`認(rèn)為梳狀肌而造成誤診和漏診。

通常情況下冠狀動(dòng)脈CTA一次掃描即可清晰顯示心臟各房室結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈情況，明確有無(wú)左心房肺靜脈血栓和冠狀動(dòng)脈病變(圖3)，但房顫和重度心律不齊是64排CT的相對(duì)禁忌癥，部分房顫患者無(wú)法完成檢查[6]。256排CT的探測(cè)器Z軸覆蓋范圍達(dá)到16cm，機(jī)架轉(zhuǎn)速的提高和軟件技術(shù)的應(yīng)用提升了時(shí)間分辨力，One-Beat成像使房顫患者的冠狀動(dòng)脈CTA在臨床上已經(jīng)成為常規(guī)[7]。利用Autogating技術(shù)根據(jù)患者心率情況調(diào)整曝光時(shí)間是患者接受的輻射劑量大幅下降。

圖1-2 房顫患者CCTA動(dòng)脈期和延遲期掃描的心電圖和曝光時(shí)間窗；圖3為房顫患者的冠脈樹(shù)VR圖，三支冠脈及其分支顯示清楚；圖4-6 房顫患者動(dòng)脈期顯示左心耳巨大充盈缺損，圖7-9為該患者延遲期圖像，左心耳充盈完整，其內(nèi)血栓顯示清楚。圖10-12為另一房顫患者延遲期圖像，左心耳小血栓TEE未能發(fā)現(xiàn)。

CCTA動(dòng)脈期掃描可清晰顯示冠脈及其病變情況，左心耳在此時(shí)相時(shí)往往不能完全充盈而容易被誤診為血栓形成(圖4-6)。延遲掃描增加了左心耳的充盈時(shí)間，大幅提高左心耳的充盈和顯示，顯著減少因充盈時(shí)間不夠左心耳充盈不完整而誤診為左心耳血栓的情況發(fā)生。延遲期左心耳的充盈缺損診斷左心耳血栓的準(zhǔn)確性大幅提升(圖7-9)，本研究中動(dòng)脈期充盈缺損占比高達(dá)60.9%(53/87)，延遲期充盈缺損并最終確診為左心耳血栓的占比僅為25.3%(22/87)。MSCT可以進(jìn)行多時(shí)相重建和多平面重組對(duì)左心耳的血栓進(jìn)行定位和評(píng)價(jià)，運(yùn)用三維成像技術(shù)把左心房、左心耳對(duì)比劑充盈情況立體地顯現(xiàn)出來(lái)，也有助于梳狀肌和血栓的鑒別，診斷準(zhǔn)確率大大增加[8]。延遲期掃描時(shí)采用的低劑量絕對(duì)值窄窗曝光模式，其輻射劑量是CCTA掃描的36.2%，明顯增加了CT檢查的安全性。

256排CT冠狀動(dòng)脈成像和延遲掃描在明確冠狀動(dòng)脈病變情況的同時(shí)顯示肺靜脈及其分支、左心房和左心耳結(jié)構(gòu)，可成為臨床上房顫患者診斷首選的一站式影像學(xué)檢查。