320排CT全腦灌注成像結(jié)合4D-CTA在大腦中動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)評估中的應(yīng)用

1.湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(湖北 應(yīng)城 432400)

2.湖北省婦幼保健院成人綜合ICU(湖北 武漢 430000)

張 帆1 徐 緩1 李運(yùn)祥2成亞純1

大腦動脈(MCA)閉塞是導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MCA閉塞患者若未得到及時(shí)有效干預(yù)，病發(fā)后1年內(nèi)發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)15%以上[1]。MCA閉塞發(fā)病早期疏通血管及改善腦組織血液灌注是最為有效治療方式，其治療效果與時(shí)間窗及側(cè)支循環(huán)有關(guān)[2]。因此，早期診斷治療對MCA閉塞患者十分關(guān)鍵。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像(CTP)屬于功能成像[3]，可提示腦部血液灌注情況，結(jié)合CT血管造影(CTA)可反映供血?jiǎng)用}狹窄程度、區(qū)域及側(cè)支循環(huán)狀況等[4]。但常規(guī)CT血管造影(CTA)受到采集速度及時(shí)間影響較大，容易丟失重要信息[5]；傳統(tǒng)CTP掃描范圍有限，無法反映全腦血流情況；基于此，本研究采用全腦CTP結(jié)合4D-CTA檢測MCA閉塞患者側(cè)支循環(huán)情況，旨在探究其診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月到2018年5月到醫(yī)院就診MCA閉塞患者70例，年齡45-80歲，平均(63.17±6.49)歲；男性38例，女性32例；左側(cè)MCA閉塞33例，右側(cè)37例；病程1個(gè)月-4年，平均(2.13±0.24)年；61例單側(cè)肢體無力，11例言語不利，9例頭暈；側(cè)支循環(huán)開放40例，未開放30例，側(cè)支循環(huán)開放者中Willis環(huán)循環(huán)為主21例，軟腦膜吻合支循環(huán)為主19例；合并高血壓54例，冠心病35例，糖尿病28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)檢查確診為MCA閉塞患者，單側(cè)閉塞患者；(2)患者及醫(yī)院倫理委員會同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)碘過敏者；(2)大面積腦梗死患者；(3)凝血功能障礙者；(4)心肝腎功能嚴(yán)重異常者；(5)腦出血患者；(6)精神疾病者；(7)明顯甲狀腺疾病患者；(8)嚴(yán)重感染疾病患者。

1.2 檢測方法 采用日本東芝公司生產(chǎn)320排CT掃描儀，選擇動態(tài)容積掃描模式檢測，掃描范圍160mm，掃描管電壓80Kv，管電流150mA，層厚0.5cm，層間距0.5mm，矩陣512×512；從患者肘靜脈高壓注射碘海醇(國藥準(zhǔn)字H20094000，貴州百靈企業(yè)集團(tuán)制藥股份有限公司，50ml：15g)，劑量50ml，注射速率5ml/s；注射對比劑后7s開始1期掃描，維持1s；注射對比劑11s后開始動脈期掃描，維持1s；注射對比劑40s后開始靜脈期掃描，維持4s。

1.3 圖像處理 將全腦CTP圖像采用后處理工作站處理，通過單點(diǎn)取樣標(biāo)注健側(cè)生成時(shí)間密度曲線并得到3D容積再現(xiàn)圖像；后處理軟件再通過去卷積算法得到腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)及最大峰值時(shí)間(TTP)，同時(shí)生成相應(yīng)彩色灌注圖像，在圖像中繪制感興趣區(qū)(ROI)得到灌注參數(shù)相對值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)；ROI區(qū)域繪制時(shí)需避開血管、腦脊液及鈣化部分，遠(yuǎn)離組織邊緣從而減少容積效應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)MCA閉塞患者閉塞側(cè)及對側(cè)腦灌注參數(shù)；②統(tǒng)計(jì)MCA閉塞患者側(cè)支循環(huán)開放及未開放灌注參數(shù)相對值；③統(tǒng)計(jì)側(cè)支循環(huán)開放患者Willis環(huán)及軟腦膜吻合支灌注參數(shù)相對值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)通過SPSS17.0處理，計(jì)量型研究數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，不滿足使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，配對數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MCA閉塞患者閉塞側(cè)及對側(cè)腦灌注參數(shù)比較 MCA閉塞患者閉塞側(cè)TTP、MTT高于對側(cè)，CBV、CBF低于對側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；見表1。

2.2 MCA閉塞患者側(cè)支循環(huán)開放及未開放灌注參數(shù)相對值比較 側(cè)支循環(huán)開放組rCBF、rCBV高于未開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者rTTP及rMTT無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；見表2。

2.3 側(cè)支循環(huán)開放患者Willis環(huán)及軟腦膜吻合支灌注參數(shù)相對值比較 側(cè)支循環(huán)開放患者中Willis環(huán)組rTTP、rMTT低于軟腦膜吻合支組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者rCBF、rCBV無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；見表3。

2.4 圖像分析 患者為男性，58歲，右側(cè)MCA MI段重度狹窄塞，下圖為全腦CTP及4D-CTA圖像。見圖1-4。

3 討 論

側(cè)支循環(huán)是腦部循環(huán)代償機(jī)制中重要部分，在可能出現(xiàn)缺血部位可維持病理狀態(tài)下腦組織灌注及生理功能[6]。MCA閉塞后，側(cè)枝血管可為缺血組織提供血氧從而延長缺血腦組織存活時(shí)間并限制腦卒中發(fā)展[7-8]。Willis環(huán)是顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)最重要途徑，一旦出現(xiàn)MCA重度狹窄或閉塞將為病變處提供代償血流[9]；若Willis無法維持正常腦灌注時(shí)，將由軟腦膜內(nèi)腦血管皮質(zhì)支形成的軟腦膜吻合支進(jìn)行供血[10]。

表1 MCA閉塞患者閉塞側(cè)及對側(cè)腦灌注參數(shù)比較

表2 MCA閉塞患者側(cè)支循環(huán)開放及未開放灌注參數(shù)相對值比較

表3 側(cè)支循環(huán)開放患者Willis環(huán)及軟腦膜吻合支灌注參數(shù)相對值比較

圖1 為4D-CTA圖像，可見大腦動脈遠(yuǎn)端閉塞。圖2-4 為全腦CTP圖像。圖2 為CBF圖像，閉塞側(cè)CBF值低于對側(cè)；圖3為TTP圖像，閉塞側(cè)TTP值高于對側(cè)；圖4為MTT圖像，閉塞側(cè)MTT值高于對側(cè)。

CTP是一種可以評估組織血流循環(huán)狀況的影像技術(shù)，是從CT發(fā)展出的功能性檢測方式[11]。全腦CTP可反映腦部組織異常灌注情況，得到CT平掃無法獲取血流信息，具有無創(chuàng)、成像迅速、定量研究等優(yōu)勢，且診斷敏感性、特異性均較高[12]。CTP中碘在局部組織聚集可反映血流灌注量，且與局部CT值具有線性關(guān)系，掃描時(shí)可同時(shí)獲得解剖結(jié)構(gòu)及定量灌注數(shù)據(jù)。全腦CTP可顯示顱內(nèi)血管狹窄范圍、部位及程度，并顯示病灶處腦組織灌注參數(shù)改變，在發(fā)病超早期即可有效顯示腦缺血及側(cè)支循環(huán)情況。4D-CTA可動態(tài)觀測腦血流灌注情況并清楚顯示兩側(cè)腦血流充盈速度，防止出現(xiàn)常規(guī)CTA掃描時(shí)由于時(shí)相不準(zhǔn)導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確問題[13]。

本研究中動脈閉塞側(cè)MMT、TTP上升，CBV、CBF下降，說明血管閉塞處血流量及血容量明顯降低，同時(shí)腦灌注壓降低、腦部微循環(huán)灌注不良；龍斌等[14]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)MCA重度狹窄或閉塞患者CBV、MMT、TTP均高于對側(cè)。本研究中開放側(cè)支循環(huán)患者rCBF、rCBV更高，說明側(cè)支循環(huán)開放可改善閉塞處血液循環(huán)。本研究中側(cè)支循環(huán)Willis環(huán)為主患者rTTP、rMMT數(shù)值更低，說明Willis環(huán)改善腦血管循環(huán)更有效。

綜上所述，通過全腦CTP結(jié)合4D-CTA檢測MCA閉塞患者閉塞側(cè)腦血循環(huán)水平低于對側(cè)，側(cè)支循環(huán)開放患者可一定程度改善腦血循環(huán)狀況，其中Willis環(huán)是主要側(cè)支循環(huán)途徑。本研究不足在于所選病例較少，還需更多病例進(jìn)一步研究。