128排256層螺旋CT血管成像對腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值

1. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科 (安徽 蕪湖 241000)

2. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院影像科 (安徽 蕪湖 241000)

3. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (安徽 蕪湖 241000)

鄭 峰1 唐 敏2 費(fèi)世早3

腦卒中是中老年人群常見急性腦血管意外，其中缺血性腦卒中占全部腦卒中60%～80%，其病死率可達(dá)到30%左右，而其余生存者往往會(huì)留下偏癱、失語等不同程度后遺癥，極大影響患者正常生活[1]。據(jù)相關(guān)證據(jù)顯示，20%～70%左右缺血性腦卒中因頸動(dòng)脈狹窄所致，明確頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊位置等對臨床病情評(píng)估、治療具有指導(dǎo)意義[2]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷頸動(dòng)脈狹窄“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其技術(shù)要求高、費(fèi)用高且存在有創(chuàng)性，難以在臨床普及[3]。近年來，隨著CT影像技術(shù)發(fā)展，多層螺旋CT血管成像(CTA)因其空間分辨率、強(qiáng)大后處理功能等優(yōu)勢，在頭頸部腦血管成像應(yīng)用越來越多[4]。本研究將128排256層螺旋CTA用于缺血性腦卒中患者檢查，旨在觀察其對勁動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、腦側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取2016年4月～2018年4月經(jīng)本院急診入院的缺血性腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，首次發(fā)病且72h內(nèi)入院，患者自愿接受CTA檢查及DSA檢查，有研究所需完整影像學(xué)資料，患者簽署知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：明確因心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病等造成的心源性腦梗死，合并腦血管瘤、顱內(nèi)感染、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病，對造影劑過敏，臨床資料不全。本次研究共納入42例缺血性腦卒中患者，其中男27例，女15例，年齡51～75(62.84±6.58)歲，發(fā)病至入院時(shí)間3～61(38.94±10.65)h。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA檢查：采用飛利浦128排256層螺旋CT掃描儀(Brilliance iCT)行CTA檢查，掃描范圍從主動(dòng)脈弓下緣2～3cm到顱頂，參數(shù)設(shè)置：層厚0.9mm，螺距0.993，層間距0.45mm，掃描野220mm，管電壓120kV，電流250mA，智能觸發(fā)確定掃描延遲時(shí)間，觸發(fā)點(diǎn)為主動(dòng)脈弓降部，觸發(fā)閾值200HU；囑患者處仰臥位，禁止吞咽、勿動(dòng)，采用專用雙筒高壓注射器由肘前靜脈注入碘海醇(濃度370mgI/ml，劑量70ml，速率5ml/s)；掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)紼BW工作站，進(jìn)行最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重建、曲面重建等技術(shù)重組圖像，由經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師觀察圖像，分析頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)、腦側(cè)支循環(huán)情況。

1.2.2 DSA檢查：采用德國西門子ARTIS 1500數(shù)字剪影血管造影機(jī)行DSA檢查，采用MARKIV型高壓注射器，以碘海醇(濃度370mgI/ml)為造影劑(每例用量100～150ml)；股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，并采用3ml2%利多卡因行局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺，將5F動(dòng)脈鞘置入，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下以診斷導(dǎo)管(4/5F Pigtail/Hunterhead/vertebral)進(jìn)行選擇性造影；缺血性腦血管病患者行主動(dòng)脈弓+全腦血管分節(jié)段造影術(shù)，出血性腦血管病患者行全腦血管造影術(shù)(6根血管)；選用Pigtail導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影，5F單彎或獵人頭導(dǎo)管行選擇性頸內(nèi)、外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。造影完成后，先將導(dǎo)管鞘拔出，穿刺點(diǎn)壓迫20min左右，行腹股溝加壓包扎24h，囑患者穿刺側(cè)狹窄制動(dòng)8h；所得X線圖像經(jīng)數(shù)字化及減影處理，并以此結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]，狹窄程度=(1-狹窄處血管直徑/正常血管直徑)×100%，其中狹窄程度0～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。②頸動(dòng)脈斑塊：觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率及斑塊形態(tài)，斑塊形態(tài)根據(jù)表面形態(tài)[7]分為光滑、不規(guī)則、潰瘍，其中表面凹凸不平、管腔粗細(xì)分別不均為不規(guī)則斑塊，對比劑進(jìn)入斑塊組織深度超過1mm為潰瘍斑塊，無上述現(xiàn)象為光滑斑塊。③腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估[8]：觀察腦側(cè)支循環(huán)建立情況，其中一級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)估涉及前交通、后交通動(dòng)脈，二級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)估涉及眼動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈、勁升動(dòng)脈。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，通過Cohen Kappa法分析CTA、DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄一致性，K≧0.7為高度一致性，0.4≦K＜0.7為中高度一致性，K＜0.4為弱一致性，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CTA與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄狹窄情況(條)

表2 CTA診斷不同程度頸動(dòng)脈狹窄效果評(píng)價(jià)(%)

表3 CTA與DSA檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)比較

表4 CTA與DSA診斷腦側(cè)支循環(huán)形成情況(例)

圖1 頸部CTA三維重建提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄。圖2 DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄。圖3 CTA檢查，白色箭頭示不規(guī)則斑塊。圖4 CTA檢查示軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成。圖5 DSA檢查示軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成。

2 結(jié) 果

2.1 CTA與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄狹窄情況 42例患者，包括242個(gè)血管節(jié)段，DSA診斷顯示，患者頸動(dòng)脈狹窄率45.87%(111/248)，其中48段(19.83%)輕度狹窄，23段(9.50%)中度狹窄，27段(11.16%)重度狹窄，13段(5.37%)閉塞；CTA與DSA診斷符合率85.12%(206/242)。見表1。

2.2 CTA診斷不同程度頸動(dòng)脈狹窄效果評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示，CTA對頸動(dòng)脈狹窄程度正常、重度和閉塞的診斷與DSA具有高度一致性(K=0.84、0.75、0.87)，對輕度、中度頸動(dòng)脈狹窄的診斷與DSA診斷具有中高度一致性(K=0.69、0.65)。見表2。

2.3 CTA與DSA檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)比較 結(jié)果顯示，DSA與CTA在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率及斑塊形態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見 表3。

2.4 CTA與DSA診斷腦側(cè)支循環(huán)形成情況 結(jié)果顯示，42例患者中，DSA檢測27例患者側(cè)支循環(huán)形成，13例無側(cè)支循環(huán)形成，CTA檢查結(jié)果敏感度為88.89%(24/27)，特異度為86.67(13/15)，準(zhǔn)確度為88.10%(37/42)，陽性預(yù)測值為92.31%(24/26)，陰性預(yù)測值為81.25%(13/16)，CTA與DSA診斷腦側(cè)支循環(huán)具有高度一致性(K=0.745)。見表4。缺血性腦卒中患者CTA、DSA檢查，見圖1-5。

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄、閉塞是引起缺血性腦卒中最主要原因之一，相關(guān)證據(jù)顯示，頸動(dòng)脈存在超過50%狹窄人群其腦梗死發(fā)生幾率較正常人群上升4倍[6]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉淀引起的斑塊形成是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、閉塞直接原因，進(jìn)而可引發(fā)腦梗死，有數(shù)據(jù)顯示，70%左右頸動(dòng)脈斑塊患者以腦梗死為首發(fā)癥狀[7]。腦血管狹窄、閉塞后，缺血區(qū)血液灌注壓發(fā)生變化，血流可從高壓處借助側(cè)支循環(huán)向低壓處代償供血，延長缺血區(qū)存活時(shí)間，保護(hù)部分神經(jīng)功能，從而為患者治療爭取更多時(shí)間[8]。因此，本研究評(píng)價(jià)CTA對頸動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)及腦側(cè)支循環(huán)診斷價(jià)值，可以為缺血性腦卒中患者病情判斷、治療及預(yù)后提供依據(jù)。

DSA仍是當(dāng)前診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)勢在于能清楚顯示狹窄位置、程度及范圍等，但其局限也較為明顯，一來DSA為有創(chuàng)檢查，穿刺部位可能發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥，二來DSA費(fèi)用較高，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故臨床DSA檢查并未普及[9]。隨著多層螺旋CTA技術(shù)及其處理軟件發(fā)展，128排256層螺旋CT問世，進(jìn)一步改善了CTA掃描層厚、速度、成像分辨率等，患者經(jīng)CTA檢查往往能獲得較高清晰度血管成像，且CTA較DSA具有微創(chuàng)、操作方便、價(jià)格實(shí)惠的優(yōu)勢，更受臨床青睞[10]。本研究對42例患者進(jìn)行CTA檢查，在242個(gè)血管節(jié)段狹窄程度評(píng)估中，CTA與DSA診斷符合率為85.12%，對輕度、中度頸動(dòng)脈狹窄的診斷與DSA診斷具有中高度一致性，對正常、重度頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的診斷與DSA具有高度一致性，說明CTA對血管狹窄診斷價(jià)值較高，與劉斌 等[11]報(bào)道的一致。CTA經(jīng)后期處理技術(shù)，能消除部分容積效應(yīng)及偽影，能很好觀察斑塊形態(tài)，有報(bào)道表明[12]，CTA對血管腔內(nèi)情況及斑塊形態(tài)觀測優(yōu)于DSA，但本研究結(jié)果顯示，CTA與DSA在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率及斑塊形態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種檢查對觀測頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)情況水平相當(dāng)，也可能與研究樣本有關(guān)，后期可做進(jìn)一步分析。研究顯示，缺血性腦卒中有腦側(cè)支循環(huán)形成的患者其預(yù)后顯著優(yōu)于無腦側(cè)支循環(huán)患者，分析腦側(cè)支循環(huán)形成對判斷患者預(yù)后有重要意義[13]。當(dāng)前DSA檢查可以作為腦側(cè)支循環(huán)形成判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其能有效觀察側(cè)支循環(huán)血流方向、血管走向、代償情況，CTA檢查通過建立多個(gè)時(shí)相圖像，也能較好顯示腦組織血流灌注，進(jìn)而評(píng)價(jià)腦側(cè)支循環(huán)形成情況[14]。本研究結(jié)果顯示，CTA診斷腦側(cè)支循環(huán)形成敏感度為88.89%，特異度為86.67，準(zhǔn)確度為88.10%，陽性預(yù)測值為92.31%，陰性預(yù)測值為81.25%，與DSA診斷腦側(cè)支循環(huán)具有高度一致性，說明CTA檢查能很好判斷缺血性腦卒中患者腦側(cè)支循環(huán)形成情況，進(jìn)而為預(yù)后判斷提供依據(jù)。

綜上所述，128排256層螺旋CTA檢查對缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄情況、斑塊形態(tài)及腦側(cè)支循環(huán)形成均能做出有效評(píng)價(jià)，可一定程度上與DSA診斷價(jià)值相媲美，是一種有效、可靠的檢查、診斷手段，能為臨床患者病情、預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。