經(jīng)顱多普勒超聲與CT平掃對新生兒缺氧缺血性腦病的診斷及臨床分級研究＊

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院兒科(廣東 佛山 528200)

容 蓉 班 奕 周肖瀅王瀟娉

目前，臨床上對于新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚，但有研究顯示，腦血流調(diào)節(jié)異常與腦損傷有著密不可分的關(guān)系[1]。且隨著病情的進(jìn)展，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦癱、癲癇、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對新生兒生存質(zhì)量和預(yù)后有著重大影響，嚴(yán)重者還可危及新生兒生命安全，由此可見，盡早明確診斷并正確評估其病情嚴(yán)重程度是提高新生兒生存率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施[2-3]。結(jié)合以往資料可知，目前臨床上對于HIE的診斷及病情評估可有多種檢查方式去，其中經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)與CT平掃在臨床上較為常用[4]。為進(jìn)一步探討經(jīng)顱多普勒超聲與CT平掃對新生兒缺氧缺血性腦病的診斷及臨床分級評定價值，通過對68例HIE窒息患兒的臨床病例及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，具體報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年5月至2018年5月于我院新生兒病房68例HIE窒息新生兒作為研究對象，其中男38例，女30例，胎齡為34～40周，平均胎齡為(36.20±2.84)周，體重為2.6～3.6kg，平均體重為(3.26±0.48)kg，按照臨床HIE分級標(biāo)準(zhǔn)68例HIE患兒中有輕度HIE 38例，中度HIE 20例，重度HIE10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均符合臨床上HIE明確診斷[5]和分級標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)所有患兒家屬均同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在窒息史者；(2)存在惡性腫瘤者；(3)存在其他先天性腦部疾病者；(4)臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCD檢查：所有患兒均于產(chǎn)后2d內(nèi)進(jìn)行TCD檢查，且在檢查前均停用相關(guān)血管活性藥物或光療，均采用德國EME，TC-2021經(jīng)顱多普勒超聲儀進(jìn)行檢查。所有患兒均于溫暖安靜的檢查室內(nèi)，仰臥并盡量保持安靜睡眠狀態(tài)。用2MHz脈沖多普勒探頭，功率38%，取樣容積8mm的脈沖頻率探頭，在位于顳窗處，取樣深度28～32mm處，記錄雙側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈的平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，以平均血流速度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析。

1.2.2 CT平掃檢查：所有患兒均采用西門子單排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，所有患兒均按新生兒頭顱CT平掃條件及方法進(jìn)行CT掃描，掃描參數(shù)為：管電壓：120kV，管電流：80mAs，層厚5mm，層距5mm。當(dāng)患兒處于自然睡眠狀態(tài)或用100g/L水合氯醛 0.5ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜后進(jìn)行掃描，以減少偽影對檢查結(jié)果造成影響。

1.3 研究內(nèi)容 根據(jù)臨床病例及影像學(xué)資料總結(jié)TCD和CT平掃對HIE的診斷符合率，并整理分析不同級別HIE患者超聲血流、以及超聲、CT平掃檢查中相關(guān)影像圖像特征。上述所有結(jié)果均兩名影像診斷學(xué)專家以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見不一致時共同討論后決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用(±s)表示，通過方差分析或t檢驗，計數(shù)資料通過百分百或率描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同HIF分級患兒TCD檢查中腦血流情況比較

2 結(jié) 果

2.1 不同HIF分級患兒TCD檢查中腦血流情況比較 與輕度HIE組患兒比較，中、重度HIE組患兒其大腦中動脈Vd、Vs、Vm均明顯降低，而PI和RI均明顯較高；在大腦前動脈中Vs較輕度升高，而Vd、Vm、PI和RI均明顯較輕度HIE明顯升高，比較差異間均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但中度和重度HIE組患兒在上述指標(biāo)比較中均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見 表1。

2.2 不同檢查方法對HIE的診斷率比較 總結(jié)臨床病例資料可知，TCD對HIE的診斷符合率為91.17%(62/68)，其中輕度、中度和重度HIE診斷符合率分別為54.41%(37/68)、26.47%(18/68)和10.29%(7/68)；CT平掃對HIE的診斷符合率為76.47%(52/68)，其中輕度、中度和重度HIE診斷符合率分別為52.94%(36/68)、20.58%(14/68)和2.94%(2/68)，TCD對HIE的診斷符合率顯著高于CT平掃者(χ2=5.423，P=0.020)。

圖1 TCD示輕度HIE顯示腦水腫，腦實(shí)質(zhì)回聲呈彌漫性增強(qiáng)，以側(cè)腦室周圍明顯。圖2 TCD示重度HIE腦實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)彌漫性回聲增強(qiáng)和增粗。

2.3 不同檢查方法中HIE患兒影像圖像特征表現(xiàn) 見圖1-2。整理相關(guān)影像學(xué)資料可知，在TCD檢查中輕度HIE在超過側(cè)腦室三角范圍均可表現(xiàn)為高回聲區(qū)，呈彌漫性增強(qiáng)，但其回聲強(qiáng)度較脈絡(luò)叢低(見圖1)；而中度HIE主要表現(xiàn)為不均勻回聲，范圍主要為側(cè)腦室周圍，回聲強(qiáng)度類似于脈絡(luò)叢；在重度HIE中，主要顯示腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊，且呈現(xiàn)彌漫性回聲增強(qiáng)，且回聲強(qiáng)度較脈絡(luò)叢高，極少數(shù)可在局部顯示不規(guī)則回聲(見圖2)。在CT平掃檢查中，輕度HIE可在腦葉處顯示斑片狀的低密度灶，且腦白質(zhì)密度減低，CT值小于或等于18Hu；中度HIE在CT平掃中可在腦葉處呈現(xiàn)花瓣狀和斑片狀病灶，腦部灰、白質(zhì)分界不清晰，且可合并腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)、硬網(wǎng)膜下、蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)出血征象；而重度HIE在CT平掃中主要呈現(xiàn)彌漫性低密度灶于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦部灰、白質(zhì)分界消失，可見反轉(zhuǎn)征和(或)顱內(nèi)出血，且在腦白質(zhì)內(nèi)顯現(xiàn)多個密度灶點(diǎn)。

3 討 論

根據(jù)相關(guān)資料可知，由于二胎政策的開放，新生兒率也逐漸增多，隨之各種新生兒疾病發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢[7]。相關(guān)臨床病例資料顯示，因其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣，新生兒疾病可有多種表現(xiàn)類型，其中新生兒HIE為圍產(chǎn)期中常見損傷，是新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[8-9]。目前，臨床上對于新生兒HIE的具體發(fā)病機(jī)制和原理尚未完全闡述清楚，但結(jié)合以往臨床研究可知，該疾病主要是由于胎兒在宮內(nèi)缺氧、分娩過程異常及產(chǎn)后窒息所致，且隨著病理的進(jìn)展，患兒可進(jìn)一步出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙，故及時明確診斷并積極采取治療是目前臨床上對于HIE的研究熱點(diǎn)[10-11]。

結(jié)合既往臨床研究可知，當(dāng)新生兒出現(xiàn)窒息時可導(dǎo)致其腦血流灌注不足，血液循環(huán)速度減慢，在舒張期最為明顯，而隨著腦血流灌注的不足，腦組織可出現(xiàn)缺氧性壞死，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能功能障礙，而在患兒出現(xiàn)窒息缺氧時，大腦前動脈和大腦中動脈最為敏感[12-13]。本研究超聲檢查結(jié)果顯示，與輕度HIE組患兒比較，中、重度HIE組患兒其大腦中動脈Vd、Vs、Vm均明顯降低，而PI和RI均明顯較高；在大腦前動脈中Vs較輕度升高，而Vd、Vm、PI和RI均明顯較輕度HIE明顯升高，由此顯示，超聲檢查對腦血流動力學(xué)的監(jiān)測對HIE診斷和病情的判斷有著密不可分的關(guān)系。而對于新生兒HIE而言，早期診斷主要依賴于可靠的設(shè)備技術(shù)，其中MRI等檢查往往等待患兒生命體征穩(wěn)定時才可進(jìn)行 ，此時相應(yīng)治療措施早已實(shí)行，對于是否對癥治療和最佳方案的選擇缺乏一定的根據(jù)。而超聲檢查是相較于MRI等在新生兒出生后即可于床旁立馬進(jìn)行的檢查手段，其中TCD在臨床上得應(yīng)用較為廣泛。而總結(jié)既往影像學(xué)資料[14]可知，在TCD檢查中，腦實(shí)質(zhì)回聲，溝回結(jié)構(gòu)，腦室的形態(tài)、大小及腦室周圍的結(jié)構(gòu)均可清晰的顯示出來，且對于新生兒HIE早期診斷的符合率均顯著高于CT平掃者[15]，本研究結(jié)果顯示，采用TCD檢查對新生兒HIE的診斷符合率顯著高于CT平掃者，符合上述研究理論。且本研究結(jié)果顯示，TCD檢查中輕度HIE在超過側(cè)腦室三角范圍均為彌漫性增強(qiáng)高回聲區(qū)，較脈絡(luò)叢低；中度HIE為為側(cè)腦室周圍不均勻回聲，回聲強(qiáng)度類似于脈絡(luò)叢；在重度HIE中，腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，較脈絡(luò)叢高。CT平掃檢查示輕度HIE可在腦葉處見斑片狀低密度灶；中度HIE可在腦葉處呈現(xiàn)花瓣狀和斑片狀病灶，腦部灰、白 質(zhì)分界不清晰，且可合并顱內(nèi)出血征象；而重度HIE在CT平掃中主要呈現(xiàn)彌漫性低密度灶于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)， 腦部灰、白質(zhì)分界消失，可見反轉(zhuǎn)征和(或)顱內(nèi)出血，且在腦白質(zhì)內(nèi)顯現(xiàn)多個密度灶點(diǎn)。但CT對室管膜下出血和輕度腦室擴(kuò)張的顯示明顯差于超聲，且CT檢查要搬動新生兒，不利于患兒復(fù)查。

綜上所述，較CT平掃而言，TCD對HIE的診斷符合率顯著較高，且對于新生兒腦血流的動態(tài)觀察更為清楚，更有利于評估患兒HIE分級和病情程度，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療而改善患兒預(yù)后情況。