3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療中等面積腦梗死的臨床觀察

孫海濱 包華

腦梗死是全世界常見病、多發(fā)病，是人類三大死亡原因之一。我國腦卒中流行現(xiàn)狀：發(fā)病率為120～180/10 萬人；每年新發(fā)病例大于200 萬；死亡率為80～130/10 萬人。全國腦卒中患者為600～700萬，幸存者50%～70%遺留殘疾，其中中等面積腦梗死致殘率較高，也是臨床醫(yī)生常遇到的棘手問題。對于腦梗死的治療，相關(guān)指南均有明確證據(jù)及推薦，本研究主要討論中等面積腦梗死患者，腦水腫加重神經(jīng)功能缺損的對癥治療。目前對于中等面積腦梗死所致腦水腫顱內(nèi)壓升高常規(guī)用甘露醇脫水，但不良反應較多。近些年研究發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水對顱內(nèi)高壓也有很好的治療效果[1，2]。為了觀察3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇在中等面積腦梗死治療中的作用，我們從2017年1月～2019年1月對入住我院的中等面積腦梗死患者分別采用3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇和單獨使用甘露醇進行脫水，并比較其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月入住我院的100 例中等面積腦梗死患者，所有病例均符合腦梗死的診斷標準，均經(jīng)CT 或MRI 掃描確診。中等面積腦梗死定義為腦葉的1/2～1/3 梗死區(qū)，腦干的1/2 梗死區(qū)（因小腦癥狀與評分差異較大，故未選入組）。所有患者意識清醒，男61 例，平均年齡（61.4±6.9）歲，女39 例，平均年齡（58.9±7.1）歲，均排除嚴重心、肝、腎功能不全者。將100 例患者隨機分為兩組，其中實驗組50 例，男33 例，女17例；對照組50 例，男28 例，女22 例。

1.2 治療方法 實驗組應用3%高滲鹽水每天一次，聯(lián)合甘露醇半量q8h 靜點，連用7d；對照組應用半量甘露醇q8h 靜點，連用7d。兩組患者均進行相應的常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢，應用阿司匹林、他汀及神經(jīng)保護藥物，預防感染等。兩組所使用的甘露醇均為20%甘露醇溶液，半量即為125ml 靜脈滴注，30～40min 內(nèi)滴完；3%高滲鹽水，每次靜點100ml，半小時內(nèi)靜點完畢。

1.3 檢測指標 ①電解質(zhì)及腎功能檢查：分別于治療前及首次注射后1d、3d、7d、10d 檢測電解質(zhì)濃度及腎功能。②神經(jīng)功能評價：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分，即NIHSS 評分，于入院后1d、3d、7d、10d 分別評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗進行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能評分比較 100 例患者住院治療期間，均未脫離試驗觀察。實驗組有2 例合并肺感染、1 例出現(xiàn)藥物過敏、1 例出現(xiàn)哮喘發(fā)作，對癥治療后好轉(zhuǎn)。對照組出現(xiàn)2 例進展性卒中，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。上述兩組患者，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。NIHSS 評分發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療第7 天及第10 天，兩組的神經(jīng)功能均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中實驗組評分優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。這提示3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇對神經(jīng)功能的改善優(yōu)于單獨應用甘露醇。

2.2 兩組腎功能和電解質(zhì)變化情況比較 連續(xù)觀察兩種治療方法對電解質(zhì)及腎功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療期間對照組的血Na+、Cl-、K+、Ca2+濃度均有下降趨勢。而實驗組Na+、Cl-下降不明顯，K+、Ca2+有下降趨勢，于第7 天對比兩組離子，其中Na+、Cl-有顯著變化（P＜0.05），K+、Ca2+均有下降，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而于第10 天，已經(jīng)停用甘露醇及高滲鹽水后，再次對比兩組化驗結(jié)果，基本恢復到發(fā)病前水平，故第1 天與第10 天對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腎功能方面，4d 以內(nèi)無明顯變化，隨著治療時間的延長（4～7d），發(fā)現(xiàn)兩組血肌酐和尿素氮濃度有升高趨勢，但多數(shù)仍在正常范圍，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。治療7d 以后，停用甘露醇及高滲鹽水后，第10天再次復查化驗，指標基本恢復到治療前水平，第1 天與第10 天兩組化驗結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。這說明3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇和單獨應用甘露醇治療對比，前者對鈉氯影響較小，而對鈣、鉀及腎功影響與后者相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 實驗組與對照組神經(jīng)功能評分比較（±s）

表1 實驗組與對照組神經(jīng)功能評分比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

分組 n 天數(shù) NIHSS 評分實驗組 50 0d 11.85±3.59 1d 11.85±3.56 3d 10.17±2.14 7d 6.07±1.23*#10d 5.27±1.16*#對照組 50 0d 12.09±2.30 1d 12.09±2.27 3d 10.82±1.95 7d 8.43±1.54*10d 7.59±1.03*

表2 兩組腎功能和電解質(zhì)的變化情況（±s）

表2 兩組腎功能和電解質(zhì)的變化情況（±s）

注：0d 代表治療前；1d、3d、7d、10d 分別代表治療后不同天數(shù)；與治療前相比，*P＜0.05；我院血化驗監(jiān)測方法為生物化學法，Na+正常范圍為137.0～147.0mmol/L、K+正常范圍為3.5～5.3mmol/L、Cl-正常范圍為96.0～108.0mmol/L、Ca2+正常范圍為2.11～2.52mmol/L、BUN 正常范圍為3.1～8.0mmol/L、SCr 正常范圍為57.0 ～97.0μmol/L

分組 天數(shù) Na+（mmol/L） K+（mmol/L） Cl-（mmol/L） Ca2+（mmol/L） BUN（mmol/L） SCr（μmol/L）實驗組 0d 142.04±3.12 4.01±0.41 101.01±4.21 2.31±0.12 4.40±1.25 70.28±9.61 1d 142.14±2.61 3.91±0.39 101.36±3.24 2.30±0.21 4.21±1.11 69.31±10.11 3d 141.24±2.52 4.00±0.36 103.34±2.94 2.22±0.18 4.99±1.84 69.57±11.05 7d 142.71±2.12* 3.54±0.15 105.31±2.32* 2.00±0.16 5.51±2.31 70.89±18.41 10d 142.52±3.26 3.91±1.23 104.58±6.21 2.22±0.45 3.61±2.14 70.67±10.25對照組 0d 142.14±4.02 4.20±0.31 105.06±2.51 2.32±0.13 5.54±2.17 70.41±10.12 1d 141.97±4.12 4.19±0.33 104.45±3.14 2.21±0.11 5.20±2.01 70.12±11.32 3d 140.32±3.16 3.91±0.35 100.24±2.21 2.19±0.04 4.94±1.24 72.25±10.41 7d 130.25±8.24* 3.28±0.43 80.85±8.45* 2.10±0.36 5.55±2.14 80.95±10.15 10d 142.76±3.67 4.12±0.54 100.54±4.34 2.26±0.11 4.04±1.41 69.18±9.56

3 討論

腦梗死患者的腦細胞缺血壞死后，產(chǎn)生細胞水腫，為腦水腫的發(fā)病基礎(chǔ)。水腫的腦組織壓迫鄰近的正常腦細胞、神經(jīng)傳導束及穿支血管等，可加重周圍正常腦組織損害，這種逐級擴大的趨勢早期未得到控制可引起嚴重不良后果，如進展性卒中及腦疝等。臨床中減輕腦水腫的藥物多用甘露醇，其是小分子單糖，在體內(nèi)不被吸收及代謝，可通過在血管內(nèi)形成高滲，從而產(chǎn)生脫水、利尿的作用[3]。甘露醇作為比較經(jīng)典的脫水藥物，隨著應用的增多，其各種不良反應也逐漸被發(fā)現(xiàn)，如腎損害、反跳現(xiàn)象、加重心臟負荷等。近年來發(fā)現(xiàn)高滲鹽水降顱壓效果較明顯，且成為熱點，其機制為血腦屏障對鈉、氯離子通透性低，高滲鹽水進入體內(nèi)后能建立有效的滲透梯度[4]，從而產(chǎn)生脫水作用。同時不影響中心靜脈壓，且降壓效果較甘露醇更持久[5]。高滲鹽水還可以降低血液黏滯度，改善腦血流量，減少氧自由基和炎癥因子的釋放，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用等，對中樞起到保護作用[6]。但高滲鹽水也有副作用，主要是離子紊亂，且高濃度高滲鹽水刺激血管，需要中性靜脈置管輸液。綜合臨床脫水藥使用中的利弊，本研究采用3%高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療中等面積腦梗死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于減輕腦水腫改善神經(jīng)缺損癥狀，優(yōu)于單純使用甘露醇，且持續(xù)時間更長。同時發(fā)現(xiàn)離子紊亂程度，特別是鈉氯離子紊亂，較單獨使用甘露醇時明顯得到改善，且對腎功損害也比較小。停用脫水藥后，復查離子及腎功，也基本能恢復到發(fā)病前水平。兩者聯(lián)合應用，可更大地發(fā)揮減輕腦水腫的作用，同時相互彌補各自的副作用，且短期聯(lián)合應用停藥后，內(nèi)環(huán)境指標可恢復正常。本研究選擇3%高滲鹽水，因為高于3%濃度的高滲鹽水刺激血管較明顯，需要深靜脈穿刺輸液，而3%高滲鹽水靜脈輸液可直接選用外周血管，很少產(chǎn)生血管刺激癥狀，便于操作。本研究中選擇針對中等面積腦梗死聯(lián)合應用1 周，水腫高峰期在3～5d，用1 周的時間輔助度過水腫高峰期，同時可減少長期應用對離子及腎功的影響。