腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的高危因素分析及對預(yù)后的影響

陳昌江 楊春康 吳賢毅 卓長華 莊詠 嚴(yán)明芳

目前雖然化療、放療、靶向治療、免疫治療等發(fā)展迅猛，但手術(shù)仍是胃癌根治的唯一方法。當(dāng)前，微創(chuàng)技術(shù)受到廣泛重視，腹腔鏡是微創(chuàng)的重要代表，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、全身應(yīng)激反應(yīng)輕，所以術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短以及更為美觀等優(yōu)勢，而且遠期效果不比開放手術(shù)劣勢[1]。胃癌手術(shù)具有血供豐富、淋巴結(jié)清掃難度大，解剖層次復(fù)雜等特點，術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，韓國KLASS-01 試驗進行腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)比較的多中心RCT 研究，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13%，開腹組為19.9%（P=0.001）[2]。胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥主要是吻合口瘺、胰漏、出血、腹腔感染和胃癱綜合征等[3]。本研究收集腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，分析胃癱綜合征的高危因素，為減少胃癱綜合征的發(fā)生提供理論 依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年2月～2017年12月954 例于我院行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中男648 例，女306 例；平均年齡（61.1±11.4）歲。213 例行畢I 式吻合，741 例行畢Ⅱ式吻合。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)；②術(shù)后病理提示腺癌；③臨床資料完整，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸梗阻、出血等急診行手術(shù)治療；②合并嚴(yán)重肝、腎、心等基礎(chǔ)疾??；③術(shù)后30 天內(nèi)死亡；④R1 或R2 切除；⑤術(shù)后病理提示間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。

1.3 診斷方法 目前診斷胃癱的金標(biāo)準(zhǔn)為放射性核素掃描技術(shù)[4]，本研究根據(jù)中山醫(yī)院秦新裕教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸減壓量超過800ml/d，且＞10d；②胃鏡或消化道造影檢查排除流出通道的機械性梗阻；③無明顯水電解質(zhì)、酸堿失衡；④無引起胃癱綜合征的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減退、某些結(jié)締組織疾病等；⑤未使用平滑肌收縮藥物，如阿托品、山莨菪堿等[5]。

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估焦慮癥狀。包括14 個項目，所有項目采用0～4 分的5 級評分法，分值越高，癥狀越重?？偡帧?1 分為重度焦慮，≥14 分為中度焦慮，≥7 分為輕度焦慮。將重度焦慮、中度焦慮、輕度焦慮合并為焦慮患者組，總分＜7 分為非焦慮患者組。

1.4 治療方法 ①充分宣教，向患者解釋病情及行心理輔導(dǎo)，緩解其緊張情緒；鼓勵患者根據(jù)自身狀況下床活動；②通過術(shù)中放置鼻腸營養(yǎng)管進行充分腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時配合腸外營養(yǎng)，胃腸減壓液回輸，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，注意補充維生素；③藥物治療：包括口服多巴胺D2 受體拮抗劑（如多潘立酮、甲氧氯普胺等）、5-HT4 激動劑（莫沙必利）等；④控制血糖在合理范圍，低蛋白血癥患者要盡快予以糾正。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，符合偏態(tài)分布應(yīng)用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的資料行Logistic 多因素分析。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并用Log-rank 檢驗進行生存分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有1 041 例患者行腹腔鏡根治性遠端胃癌根治術(shù)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有954 例患者納入研究。隨訪截止時間為2018年12月，平均隨訪時間（58.8±15.2）個月（12～130 個月）。所有患者中胃癱綜合征發(fā)病率為5.5%（52/954），患者經(jīng)保守治療后均順利出院。

單因素分析顯示，性別、吸煙、腫瘤大小、Borrmann 分型、病理分型、手術(shù)時間與胃癱綜合征無關(guān)（P＞0.05）。年齡、術(shù)前合并焦慮癥、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前存在幽門梗阻、糖尿病、術(shù)中吻合方式、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后腹腔感染與胃癱綜合征發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），見表1。多因素分析顯示，術(shù)前合并焦慮癥、術(shù)前存在幽門梗阻、糖尿病、術(shù)中吻合方式、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后腹腔感染是胃癱綜合征獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

胃癱綜合征患者的術(shù)后平均住院時間為（19.6± 6.5）d，高于非PGS 患者的（8.0±1.2）d（P＜0.05）。胃癱綜合征患者3年、5年生存率分別為65.0%和54.9%，非PGS 患者分別為64.5%和52.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

表1 胃癱綜合征與臨床特征的關(guān)系（例）

續(xù)表1

表2 胃癱綜合征的多因素分析

圖1 兩組患者的生存率比較

3 討論

我國腹腔鏡胃癌手術(shù)總體起步稍晚，地域發(fā)展不均衡，但近年來隨著“腔鏡微創(chuàng)外科”理念的深入，腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展迅速，技術(shù)水平已得到世界廣泛認(rèn)可。術(shù)后胃癱綜合征是術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，定義為手術(shù)后胃內(nèi)容物的非機械性梗阻為特征、胃排空延遲，表現(xiàn)為上腹飽脹，厭食，惡心、嘔吐等不適[6]。本研究胃癱綜合征發(fā)病率高達5.5%，雖然不影響患者預(yù)后，但延長了患者的住院時間，增加了患者心理和經(jīng)濟負擔(dān)，給患者造成焦慮、恐慌，從而進一步加重胃腸蠕動障礙，形成惡性循環(huán)。

胃癱綜合征的發(fā)病機制尚未明確，目前認(rèn)為可能為：①胃的運動神經(jīng)由胃交感和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)的作用使胃蠕動減慢，胃液分泌減少，括約肌緊張。手術(shù)時切斷迷走神經(jīng)干，造成交感神經(jīng)活動增強。②Cajal 細胞是胃起搏細胞，位于胃體和胃竇，遠端胃切除后造成Cajal 細胞減少，使胃電節(jié)律紊亂，從而造成胃運動減弱。③手術(shù)的應(yīng)激作用使胃壁順應(yīng)性降低，胃的解剖結(jié)構(gòu)改變使胃的正常蠕動受到抑制[7]。

糖尿病是胃癱綜合征的獨立危險因素，一方面原因是高血糖抑制胃腸動力；另一方面原因是高血糖長期造成自主神經(jīng)功能損害[8]，因此，圍手術(shù)期要控制血糖在合理范圍。術(shù)前低蛋白血癥容易造成胃癱綜合征，主要是由于營養(yǎng)水平低，術(shù)后吻合口水腫后胃運動功能差。術(shù)前幽門梗阻常伴隨營養(yǎng)不良，另外梗阻引起胃腸蠕動節(jié)律紊亂，從而術(shù)后增加胃癱綜合征的發(fā)生率。畢I 式吻合是胃癱綜合征的保護因素，因為相比于畢Ⅱ式，畢I 式更符合生理構(gòu)造，胃腸運動更加協(xié)調(diào)，減少膽汁和胰液反流。單因素分析顯示術(shù)中出血量與胃癱綜合征有關(guān)，術(shù)中出血量越多，機體應(yīng)激狀態(tài)越重，術(shù)后血糖反應(yīng)性增高越大，進而抑制胃腸道功能恢復(fù)[9]。術(shù)后腹腔感染可反射性引起胃腸蠕動減弱，并加重吻合口充血、水腫，從而增加術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生。本研究焦慮癥與胃癱綜合征有關(guān)，焦慮可使體內(nèi)激肽酶、5-羥色胺等激素發(fā)生紊亂，使胃腸動力減弱。因此需要對患者積極進行心理輔導(dǎo)，提高自我效能，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。高齡患者機體功能和臟器儲備功能均減弱，對手術(shù)、創(chuàng)傷等防御力降低[10]，因此，術(shù)后更易造成胃癱綜合征的發(fā)生。阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有很強的中樞抑制作用，同時活化胃腸道阿片μ受體，使胃腸動力恢復(fù)減慢。2016 版胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識推薦非甾體類抗炎藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量避免或減少阿片類止痛藥的應(yīng)用[11]。

總之，胃癱綜合征的發(fā)生與多種因素有關(guān)，術(shù)前對患者進行充分評估，圍手術(shù)期積極處理高危因素，可降低發(fā)生率。