手術(shù)對非小細胞肺癌患者外周血循環(huán)腫瘤細胞的影響

郭繼華 楊鯤鵬 張進 葛曉晴 侯露

肺癌為世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一，按組織學分類，可將其分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中非小細胞肺癌占肺癌的80%～85%[1，2]。20世紀80年代Ashworth 提出循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTC）概念[3]，即存在于外周血液循環(huán)中的腫瘤細胞。NSCLC 患者的首要治療手段是手術(shù)治療。有研究表明，手術(shù)治療可引起術(shù)后一過性CTC含量增加[4]，還有研究表明手術(shù)治療不會引起CTC含量增加，而是出現(xiàn)CTC 含量顯著性下降[5]。本研究通過檢測NSCLC 患者的CTC 情況，探討CTC 檢測在NSCLC 患者治療中的意義，明確手術(shù)治療對CTC 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月我院胸外科收治的NSCLC 患者58 例，男33 例，女25 例，年齡28～78 歲，平均（59.5±9.2）歲。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的第八版肺癌TNM 分期，分為Ⅰ期24 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期5 例。所有NSCLC 患者均行手術(shù)治療，術(shù)中均行常規(guī)系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。納入標準：①已行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診為NSCLC；②未合并其他惡性腫瘤；③臨床資料完整。排除標準：①術(shù)后病理明確診斷為非NSCLC；②臨床資料不夠完整；③患者拒絕檢測CTC。

1.2 檢測系統(tǒng)及試劑 CTC 檢測采用Cell Search 自動檢測系統(tǒng)[強生（上海）醫(yī)療器械有限公司]完成，其中包括 CellTracks AutoPrep 自動分析系統(tǒng)、Celltracks Analyzer Ⅱ自動分析儀和配套的儲存管、試劑盒等。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 于空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血7.5ml，置入系統(tǒng)專用CellSave 抗凝儲存管內(nèi)，抽取時間為手術(shù)前1d、手術(shù)后1d、手術(shù)后7d、手術(shù)后30d，樣品于96h 內(nèi)送檢。

1.3.2 CTC 檢測 將送檢血液標本加入6.5ml 緩沖液充分混勻后以800g 離心10min，將處理后的血液樣本送入CellTracks AutoPrep 自動分析系統(tǒng)內(nèi)進行細胞富集與分離，然后使用MagNest 磁孵育裝置，再通過4'，6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）、抗CK-藻紅蛋白（PE）、抗CD45-別藻藍蛋白（APC）組成的熒光試劑將其染色，結(jié)果由Celltracks Analyzer Ⅱ自動分析儀分析完畢后，由兩名工作人員獨立進行計數(shù)。CK+/DAPI+/CD45-即為CTC 細胞。

1.4 觀察指標 ①CTC 陽性率（CTC＞0/7.5ml 為陽性，CTC=0/7.5ml 為陰性）；②患者一般情況，性別、年齡、腫瘤病史等；③腫瘤病理情況，腫瘤類型、腫瘤分期。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料中不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，以中位數(shù)及四分位間距表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式患者CTC數(shù)值對比 術(shù)后1d，年齡≥60 歲患者的CTC 細胞數(shù)值高于年齡＜60 歲患者，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前CTC 細胞數(shù)值低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。男性與女性患者在各時間點的CTC 細胞數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腺癌與鱗癌患者在各時間點的CTC 細胞數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 不同性別、年齡患者CTC 數(shù)值對比

表2 不同病理類型、手術(shù)方式患者CTC 數(shù)值對比

2.2 不同病理分期患者術(shù)前、術(shù)后1d CTC 陽性率比較 病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者術(shù)前、術(shù)后1d CTC 陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中Ⅰ期患者術(shù)前及術(shù)后1d CTC 陽性率均低于其他各期患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各期術(shù)前及術(shù)后1d 兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同病理分期患者術(shù)前、術(shù)后1d CTC陽性率比較[n（%）]

2.3 不同時間患者CTC 數(shù)值比較 患者術(shù)后1d CTC 細胞數(shù)值較術(shù)前出現(xiàn)一過性上升[12（6.75，15） vs 8（5，12），Z=2.970，P=0.003]，差異有統(tǒng)計學意義?；颊咝g(shù)后7d CTC 細胞數(shù)值較術(shù)后1d呈現(xiàn)下降趨勢[9（4.75，13） vs 12（6.75，15），Z=2.266，P=0.023]，差異有統(tǒng)計學意義。患者術(shù)后30d CTC細胞數(shù)值與術(shù)后7d 比較[8（3，11） vs 9（4.75，13），Z=1.223，P=0.221]，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

肺癌為我國最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)我國國家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示5年患病率為1/10 萬，男性中居惡性腫瘤第2 位，女性中居惡性腫瘤第4位[6]，對我國國民健康造成嚴重威脅。手術(shù)治療為NSCLC 的主要治療手段，但仍有部分患者接受手術(shù)治療后出現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復發(fā)情況，說明現(xiàn)有的常規(guī)手術(shù)治療手段并不能解決所有惡性腫瘤帶來的問題。Ashworth[3]提出循環(huán)腫瘤細胞概念，非小細胞肺癌腫瘤侵襲周圍血管后，腫瘤細胞會先粘附在血管基底膜上，當腫瘤細胞逐漸增多時，分泌的蛋白酶也將逐漸增多，隨后突破基底膜屏障進入血液循環(huán)，隨著血液循環(huán)游走全身，以自我播種的形式形成復發(fā)轉(zhuǎn)移。在NSCLC 患者中，CTC 可在任意階段檢測到，動態(tài)的CTC 可以反映患者的預后情況[7]。更有研究表明CTC 細胞數(shù)量與患者預后呈負相關(guān)[8]。

本研究通過檢測患者術(shù)前及術(shù)后CTC 細胞數(shù)值的動態(tài)變化，了解CTC 與手術(shù)操作及患者臨床基本情況之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，患者術(shù)后1d CTC 細胞數(shù)值較術(shù)前出現(xiàn)一過性上升，隨后患者術(shù)后7d CTC 細胞數(shù)值較術(shù)后1d 呈下降趨勢，出現(xiàn)此種情況的原因可能由于手術(shù)過程中手術(shù)器械對腫瘤組織進行牽拉、擠壓等操作，致使CTC 細胞進入血液循環(huán)中，且手術(shù)創(chuàng)傷短期內(nèi)會對人體免疫機能產(chǎn)生一定抑制作用，導致機體對外周血CTC 細胞滅活數(shù)量減少，從而導致術(shù)后CTC 細胞數(shù)值上升，之后出現(xiàn)術(shù)后外周血CTC 細胞數(shù)值下降，可能是由于機體內(nèi)免疫機能于術(shù)后創(chuàng)傷后恢復，且外周血CTC 細胞來源—原腫瘤組織被去除，使術(shù)后外周血CTC 細胞數(shù)值再次出現(xiàn)下降，而不同手術(shù)方式患者之間并無明顯差異，林赟等[9]研究也得出了術(shù)后CTC 數(shù)值較術(shù)前出現(xiàn)一過性上升的結(jié)論。所以手術(shù)操作應(yīng)精細化，避免不必要的操作，減少對腫瘤組織的牽拉。同時，病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者間術(shù)前、術(shù)后1d CTC 陽性率比較存在差異。其中Ⅰ期患者術(shù)前及術(shù)后1d CTC 陽性率均低于其他各期患者，其余各期患者術(shù)前及術(shù)后1d 兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義。我們認為，可能由于Ⅰ期患者未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而其他分期患者均存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CTC 細胞可由淋巴組織進入血液循環(huán)，從而導致此種差異存在。Chen 等[10]及陳志國等[11]研究也得出了不同病理分期之間CTC 細胞陽性率存在差異的結(jié)論。術(shù)后1d年齡≥60 歲患者CTC 細胞數(shù)值高于年齡＜60 歲患者，提示手術(shù)過程中對腫瘤組織的牽拉、擠壓等操作對老年群體影響更大，可能由于老年人免疫功能有一定程度的下降，而且手術(shù)創(chuàng)傷短期內(nèi)對免疫功能有一定程度的抑制作用，從而導致機體對外周血CTC 細胞滅活數(shù)量減少，外周血CTC 檢測細胞數(shù)增多。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前CTC 細胞數(shù)值低于開胸手術(shù)患者，出現(xiàn)這種差異可能是由于分期晚的患者，術(shù)前評估手術(shù)情況較為復雜，多數(shù)行開胸手術(shù)，分期早的患者多數(shù)為胸腔鏡下手術(shù)，而分期為Ⅰ期患者術(shù)前CTC 陽性率低于其余各分期患者，進而導致此種差異產(chǎn)生。

綜上所述，手術(shù)可導致NSCLC 患者外周血CTC 細胞出現(xiàn)一過性上升，隨后出現(xiàn)下降。術(shù)前CTC 與手術(shù)方式及病理分期有關(guān)，術(shù)后1d CTC 與年齡及病理分期有關(guān)。