臨終關(guān)懷社會政策現(xiàn)狀與前瞻

摘 要：臨終關(guān)懷服務于上世紀末段開始逐步走進大陸，是一個跨學科，多維度的理論與實務體系。很長一段時間內(nèi)，與之相關(guān)的民間推廣以及政策制度相對較少，但步入新世紀后，尤其是近五年左右的時間里，隨著老年事業(yè)逐漸得到關(guān)注，臨終關(guān)懷不論是從社會認知層面抑或是社會政策層面都有了明顯的進步。筆者嘗試選取以較為具有代表性的青島市相關(guān)政策為例，從各角度入手，介紹并分析這樣一個“新生兒”的政策環(huán)境，面臨的挑戰(zhàn)以及可能的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷;社會政策;臨終關(guān)懷人群;醫(yī)保

一、我國臨終關(guān)懷政策

按照有關(guān)學者的分類，時至今日臨終關(guān)懷政策的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個不同的階段：2006年之前的探索期，2006年——2012年的擴展期以及2012年至今的發(fā)展完善期。其中第一批提到臨終關(guān)懷服務的文件是《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》（國辦發(fā)[2006]6號）等，第一份對于臨終關(guān)懷服務的宗旨和做法做出了詳細規(guī)定的文件是2006年國家和老齡工作部門出臺的《全國愛心護理工程試點工作規(guī)程》。經(jīng)過近十年的發(fā)展與探索，在2015年我國大陸出現(xiàn)了第一份得到落實的，單獨針對臨終關(guān)懷服務的地方性文件即2015年4月16日青島市人民政府辦公廳印發(fā)的《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局、市衛(wèi)生計生委關(guān)于大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)意見的通知》（青政辦發(fā)〔2015〕4號），筆者將主要針對此文件進行政策概述和分析以及自我的思考。

二、以青島市政策為例

文件共分為三大部分，其中第一部分便名為“總體思路和發(fā)展目標”，總結(jié)而言，我認為有以下三個關(guān)鍵點。其一，‘貫徹落實黨的十八屆三中全會關(guān)于“加快建立社會養(yǎng)老服務體系和發(fā)展老年服務產(chǎn)業(yè)”的要求，這表明了該意見所依托的大政方針是全國人民代表大會上中央政府提出的，在進入老齡社會后，越來越多的地方性法規(guī)“由上而下”逐漸形成并有望落實，這體現(xiàn)出中央政府層面的政策導向之重要性，可謂牽一發(fā)而動全身。其二，“推動醫(yī)療、養(yǎng)老資源結(jié)合”，長久以來臨終關(guān)懷的發(fā)展面臨的最大問題之一便是醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老資源或相關(guān)人群的資源之間的割裂，這使得臨終關(guān)懷像一片“無主之地”，兩邊都想負責但是都有心無力，導致了沒有足夠的推動力去發(fā)展臨終關(guān)懷服務。其三，“讓臨終患者得到體面而有尊嚴的關(guān)懷照護服務”，政策的出臺有著多方面的作用，針對臨終關(guān)懷而言，民間的推廣以及社會主流觀念的固化一直是一個不可逾越鴻溝。社會工作強調(diào)從需求的視角出發(fā)解決問題提供服務，大量的臨終關(guān)懷人群客觀上意識不到自己的需求，這給臨終關(guān)懷的發(fā)展和進步帶來了極大阻力，而政策層面的倡導勢必會給臨終關(guān)懷的社會環(huán)境帶來改觀。

第二部分是“主要任務”，也便是政策的主體了，我認為以下三條細則意義重大。一是“編制臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃”，這一舉措標志著最起碼從形式上將臨終關(guān)懷事業(yè)劃進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務業(yè)重點發(fā)展領(lǐng)域，使得臨終關(guān)懷得以“正名”，所謂名正言順，官方的科層編制使得后續(xù)的人力資源以及財力需求有了最基本的保障與期望。在我看來，這意味著政府承諾接手臨終關(guān)懷事業(yè)并將負責到底，臨終關(guān)懷領(lǐng)域不再是一個“三不管”的狀態(tài)，政府牽頭建立相關(guān)組織，積極整合各方資源，力圖讓臨終關(guān)懷的發(fā)展有著足夠的養(yǎng)分。第二點是“將失能老人臨終關(guān)懷納入長期醫(yī)療護理保險保障體系”，這在我看來既在意料之中又令人驚訝。臨終關(guān)懷作為一項在大陸“新興”的服務類型，模糊的概念以及分類方式使其身份難以明確，故而是否可以進入醫(yī)保體系也隨之變得撲朔迷離，但是另一方面來講，作為全國范圍普遍適用的公共福利政策，醫(yī)保的覆蓋范圍之廣，國民依賴程度之高又使得這樣一個“兜底性”的福利政策不得不對相關(guān)服務“負責”，臨終關(guān)懷被放進醫(yī)保體系之中令人激動。這一政策在很大程度上解決了臨終關(guān)懷人群的財力負擔，眾所周知，臨終關(guān)懷需要大量的人力物力，僅依靠個人的財力很難負擔得起長期的持續(xù)的服務，這種長期護理保險型臨終關(guān)懷服務模式極具創(chuàng)新性，其以社會保險方式為主，參保對象遵循醫(yī)療保險原則，主要由個人繳費和財政補助承擔保費。第三點是“建立行業(yè)標準和評估體系”，雖然任何一個合格的政策或具體項目都需要一個優(yōu)秀的評估體系，但是該意見在這里特別提出的要求仍然令人耳目一新。如前文所述，臨終關(guān)懷服務本身較不健全，行業(yè)內(nèi)部的標準以及評估體系較不完善，如果在這樣的情況下盲目而又激進地開展工作反而會使得效率低下，政策不能有效落實。在服務中不斷摸索并補充適合國情與民情的臨終關(guān)懷標準以及評估體系，可以雙向獲益。

文件的最后一部分是“保障措施”，其意義也非常重大，前文有所提及青島市政府強調(diào)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的結(jié)合，如果說第一段是一個引子，那么在此部分便是切實地提出了有關(guān)辦法。意見中指出要落實有關(guān)財稅政策，鼓勵發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，進行水電等類型的稅務減免，落實相關(guān)機構(gòu)的運營補貼;鼓勵社會組織與專業(yè)社工參與到臨終關(guān)懷事業(yè)之中，大力推進專業(yè)化，社會化，市場化。在我看來，這側(cè)面引申出了兩種思路，其一是積極促進雙方乃至多方的共同合作，在政策的強大支撐下分別向?qū)Ψ娇繑n并做出相應的讓步，架起一座橋梁;另一方面可以從醫(yī)院，養(yǎng)老院等下一級資源入手，整合專業(yè)的人才，他們既包括了專業(yè)的醫(yī)護人員，又涵蓋了養(yǎng)老等行業(yè)的專業(yè)人士，再有機地組成特定的機構(gòu)，向社會相關(guān)人群提供服務。

三、總結(jié)與前瞻

回頭來看，在這份文件中有很多方面都有所兼顧，至少從理論和政策指導方面，這份文件給出了一份差強人意的答卷。這一份“全國首創(chuàng)”的相關(guān)政策不僅給全國性的政策提供了理論基礎，更可以通過實踐不斷獲得經(jīng)驗，更高效地推動臨終關(guān)懷行業(yè)的發(fā)展。但是與此同時，我們也必須承認意見中仍存在著許多的漏洞與問題。我本人總結(jié)來看，無外乎是“需求評估”和“資金”兩個方面。前文講到這份意見主要面向的人群是老年人，尤其是失能老人，因此大批的臨終關(guān)懷人群沒有被覆蓋，例如兒童與殘疾人等。沒有對應的政策支持，這些弱勢群體的資源就不會到位，臨終關(guān)懷服務對于他們來說仍是陌生的一個世界。另一個疏忽之處依舊是“錢”，雖然一再強調(diào)該意見將相關(guān)服務納入醫(yī)保，并且提供特殊人群的政府購買服務，政策性補貼等資金支持，但是其中的細則仍是一片空白。即使有著客觀的時間以及后續(xù)過渡等因素影響，但是這個細則一天不出臺，資金就一天不可能流入項目與案主內(nèi)部，例如醫(yī)保報銷的額度，臨終關(guān)懷服務的最長期限等方面都是實操中非常棘手而又基本的問題，這些后續(xù)的補充和完善至關(guān)重要。

最后我想結(jié)合之前了解到的西方尤其是美國的臨終關(guān)懷發(fā)展狀況對我國的政策現(xiàn)狀提出一些建議，除去前文已經(jīng)提到的諸多結(jié)構(gòu)性問題以及對策，我認為政府在資金的供給方面有著一項也許可行的嘗試。1982年美國通過了Medicare Hospice Benefit（MHB），這是該項目第一次嘗試拋棄以往的先服務后報銷的方式，轉(zhuǎn)而提出“先付費后服務”的政策，讓臨終關(guān)懷服務機構(gòu)針對自身的情況以及服務對象的情況進行預評估，政府先行墊付錢款而后再進行服務。這一舉措使得美國臨終關(guān)懷服務項目由1980年的150個穩(wěn)步提升到2009年的1545個直至2013年的5800個，更多的機構(gòu)可以放開手腳大膽地嘗試選擇臨終關(guān)懷服務的設計與規(guī)劃，供給量得到保障。據(jù)筆者所知，這種類似的機制在我國目前的社會工作領(lǐng)域并不罕見，能不能嘗試將這樣一種雖具有挑戰(zhàn)性但是可以極大程度刺激臨終關(guān)懷服務市場化與活力的方式寫進政策中去？這需要大量的實證評估以及數(shù)據(jù)支持，但是筆者認為這是一個很好的切入點，能夠給疲軟的臨終關(guān)懷領(lǐng)域帶來較大的活力。

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作者簡介：高又壬（1998- ），男，漢族，河南南陽人，本科，研究方向：社會工作。