維持性血液透析患者左心室肥厚的危險因素

王利娟，楊旭明，吳苑苑，王俊霞

透析是終末期腎病的主要治療方式，包括血液透析和腹膜透析，隨著醫(yī)保政策的普及，越來越多患者選擇血液透析。雖然透析技術有了很大提高，透析患者的年死亡率逐漸下降，但維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者住院率和死亡率仍較高，生存質量差，增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務和家庭的負擔[1]。目前心血管疾病是國內外MHD患者死亡的首要原因，左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，是MHD患者心臟改變的主要表現(xiàn)形式，左心室質量的動態(tài)變化與臨床結果密切相關[2]。由于左心室質量改變對預測透析患者的預后及不良事件有重要作用，因此分析影響LVH的危險因素，進行早期干預及治療具有重要意義。現(xiàn)報道我院2017年行血液透析治療情況，分析可能影響左心室肥厚的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至12月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院血液凈化科住院治療的血液透析患者218例進行橫斷面研究，所有入選者均使用德國費森尤斯制造的一次性透析器，每周進行2～3次碳酸氫鹽血液透析，每次4～4.5 h，血流量250 mL·L-1，透析液流量500 mL·min-1，透析液鈣濃度1.5 mmol·L-1。納入標準：規(guī)律血液透析≥3個月，年齡≥18歲。排除標準：①先天性心臟??；②肺心病、心肌梗死、心力衰竭；③原為腹膜透析，后改為血液透析；④腎移植。在本研究中男性118例，女性100例，年齡23～85(57.13±13.93)歲。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。收集研究對象的基本臨床信息，包括性別、年齡、透析齡、身高、體質量、血壓、高血壓、糖尿病、降壓藥使用情況等。實驗室檢查包括血紅蛋白、甲狀旁腺激素、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、血鈣、血磷、膽固醇、甘油三酯、空腹血糖等，所有血樣均為透析前至少空腹8 h肘前靜脈血，根據(jù)身高、體質量計算體質量指數(shù)(body mass index,BMI)及體表面積(body surface area, BSA)。

1.2 左心室肥厚評定所有患者均行心臟彩超檢查，收集左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、室間隔厚度(left ventricular septal thickness, LVST)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)，左心射血分數(shù) (left ventricular ejection fraction, LVEF),使用Deiereux心室重量矯正公式計算LVMI, LVMI(g/m2)=左心室心肌質量(LVM)/BSA；LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]+0.6；BSA(m2)=0.006 1×升高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9；以LVMI男≥115 g·m-2，女≥95 g·m-2為LVH的診斷標準，將患者分為LVH組和非LVH組[3]。

2 結果

2.1 一般情況在218例患者中LVH者152例(69.72%)，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者87例(39.91%)，糖尿病腎病63例(28.90%)，高血壓腎病43例(19.72%)，多囊腎9例(4.13%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎4例(1.83%)，其他5例(2.29%)。

2.2 兩組臨床資料比較與非LVH組相比，LVH組收縮壓、舒張壓、血磷、鈣磷乘積較高，血紅蛋白和射血分數(shù)較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組性別、年齡、透析齡、BMI、高血壓、糖尿病、脈壓、甲狀旁腺素、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸、血鈣、膽固醇、甘油三酯、血糖、降壓藥物使用等，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 DPC4和Smurf2的表達和子宮內膜腺癌臨床特征的關系 例(%)

注：1 mmHg=0.133 kPa。BMI：體質量指數(shù)；β類藥物：β受體抑制劑；ACEI類藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB類藥物：血管緊張素Ⅱ受體抑制劑；CCB類藥物：鈣通道阻滯劑。

2.3 LVMI與各因素的相關性分析分析兩組有統(tǒng)計學差異的變量，pearson相關分析顯示收縮壓、舒張壓、血磷、鈣磷乘積與LVMI呈正相關，血紅蛋白及射血分數(shù)與LVMI呈負相關，多元線性逐步回歸顯示血磷、舒張壓、血紅蛋白、左室射血分數(shù)是影響LVMI的危險因素，見表2-3。

2.4 LVH的多因素Logistic回歸分析以LVH為因變量，以血壓、血磷、血紅蛋白為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示血磷、血壓、血紅蛋白是影響LVH的危險因素(P<0.05)，見表4。

表2 LVMI與各參數(shù)相關性結果

表3 LVMI與各參數(shù)之間多元線性回歸分析結果

表4 LVH與各參數(shù)之間Logistic回歸分析結果

3 討論

冠心病、充血性心衰、心律失常、心源性猝死等是常見的心血管疾病，在慢性腎病患者中較多見，占其死亡率的50%。慢性腎臟病最終進展為尿毒期，其原發(fā)病主要是慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病，本研究與既往研究結果類似[4]。LVH是慢性腎病患者心血管疾病的一種特殊表現(xiàn)形式，導致心臟收縮和舒張功能障礙，尤其在終末期腎病中較常見，是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[5]。LVH與慢性及終末期腎病患者死亡及心血管事件密切相關，LVM改變是評估腎臟替代治療效果的主要標志，LVM下降可以延緩心力衰竭的進展和降低死亡率[6]。LVH是左心室對前后負荷增加的代償性反應，長期超負荷導致心室的結構和功能發(fā)生改變。透析患者LVH患病率高，鄭淑蓓等[7]研究顯示MHD患者LVH的發(fā)生率為72.67%，LVMI均值為143.88 g·m-2，本研究中LVH的占69.7%，LVMI均值為152.45 g·m-2，與既往研究結果相似，提示盡管透析技術有了很大提高，但是心血管疾病的風險仍較高，需要加強臨床治療及管理。

慢性腎病患者由于腎功能減退、水鈉潴留、鈣磷代謝障礙、腎素及血管緊張素生成增多等機制，常合并高血壓，本研究高血壓患病率為83%，既往研究發(fā)現(xiàn)在終末期腎病接受血液透析治療的患者中高血壓者占80%以上[8]。本研究LVH組收縮壓和舒張壓均高于非LVH組，相關分析顯示血壓與LVMI呈正相關，多元線性逐步回歸分析顯示舒張壓是LVMI的危險因素，logistic回歸發(fā)現(xiàn)血壓是LVH的獨立危險因素，長期血液透析可以使LVM減少，此改變也與血壓降低有關[9]。高血壓與慢性腎病之間相互影響，腎功能異?？蓪е赂哐獕?，也可能因高血壓引起腎功能減退。腎小球濾過率降低與高血壓有關，血壓升高損傷血管內膜，導致動脈粥樣硬化及腎動脈內膜纖維化、腎小球缺血壞死、水鈉潴留、血容量增多、心臟后負荷加重、LVM增加。慢性患者積極控制血壓可以減少腎小球濾過率的下降，改善腎功能損害，使心血管事件發(fā)生率和死亡率降低[10-11]。Dekker等[12]認為透析前或透析后測量血壓不能對血壓水平進行有效評估，建議使用24 h動態(tài)血壓或早晨家庭血壓為指導。透析患者高血壓發(fā)病機制復雜，循環(huán)容量超負荷最常見，臨床治療困難，降壓藥物的選用需考慮藥物的藥理學特性及濾過性，以防出現(xiàn)干重減少等惡性循環(huán)。慢性腎病患者高血壓控制目標為<140/90 mmHg，本研究中兩組患者的收縮壓均高于推薦范圍，需加強降壓治療[13]。高血壓合并LVH患者的降壓藥物主要為腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體抑制劑和鈣通道阻滯劑RAAS類、β類和CCB類[14]。Yang等[15]提出腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑與其他降壓藥相比，能減少MHD患者LVH的發(fā)生，但不能糾正心衰，本研究兩組患者降壓藥物使用無明顯區(qū)別，需擴大樣本量進一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)血磷與LVMI正相關，也是LVH的獨立危險因素。血磷升高是終末期腎病電解質紊亂的表現(xiàn)之一，與死亡風險增加有關，我國MHD患者高磷血癥發(fā)生率較高。高磷導致血管平滑肌細胞表型改變，上調骨形成基因，促進羥基磷灰石沉積在細胞周圍基質，造成血管鈣化、血管彈性下降、高血壓、LVH[16]。高血磷、鈣磷乘積升高是終末期腎臟病患者發(fā)生心血管疾病和猝死的預測因素，常用低磷飲食、鈣磷結合劑、降甲狀旁腺素、服用維生素D等方法來降低血磷，改善預后[17]。MHD患者由于內環(huán)境紊亂，尿毒癥毒素堆積常導致尿毒素性心肌病，使心臟收縮、舒張功能障礙，該研究顯示LVH組EF較非LVH組低，射血分數(shù)與LVMI呈負相關，與其他研究結果一致[18]。

本研究中貧血患者多見，且LVH組血紅蛋白低于非LVH組。終末期腎病患者腎臟促紅細胞生成素分泌減退、內環(huán)境紊亂、長期營養(yǎng)不良、造血功能減退、易患貧血且不易糾正。貧血時血黏度下降，外周小動脈擴張，回流量增多，增加心臟前負荷，使左心室搏出量增多，導致LVH和左心室容積增大。糾正貧血能夠減少心鈉肽的產(chǎn)生，減輕心室負荷，且可使LVMI及左心室壁厚度降低，預防或糾正LVH的發(fā)生[19]。使用促紅細胞生成素糾正慢性腎病患者貧血，可以改善預后，也是目前MHD患者貧血最常用的治療方法[20]。

綜上所述，積極控制血壓、降低血磷、糾正貧血有助于預防及糾正LVH，改善MHD患者的預后。本研究是一個單中心橫斷面研究，無法分析高血壓、鈣磷代謝及血紅蛋白與LVH的因果關系，且樣本量較少，需進行多中心大樣本前瞻性研究，進一步觀察相關危險因素對LVH的影響。