風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及應(yīng)用進(jìn)展*

——王 玲 楊 麗* 朱雪梅 趙秋利 崔 丹 吳燕妮 張 儉 黃 山

李會(huì)仿1

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的逐步深入，醫(yī)療領(lǐng)域迎來(lái)了歷史性的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。應(yīng)用科學(xué)的方法對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行管理，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和效果，提高醫(yī)療質(zhì)量?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。因此，如何提高醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理水平，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要問(wèn)題，深化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究具有重要理論和實(shí)踐意義。

1 相關(guān)概念及理論

1.1 風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的含義不同領(lǐng)域有不同的定義，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界有多種解釋與規(guī)定[1-4]。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家Knight F H在1921年首次闡述了風(fēng)險(xiǎn)與不確定性之間的關(guān)系[1]。學(xué)者Tulloch J等認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)是積極結(jié)果與消極后果的結(jié)合體，風(fēng)險(xiǎn)既可以被理解為機(jī)會(huì)、機(jī)遇，也可以被理解為危險(xiǎn)和不確定性[2]。統(tǒng)計(jì)學(xué)、精算學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)等學(xué)科把風(fēng)險(xiǎn)定義為一件事件造成破壞或傷害的可能性或概率[4]。總之，風(fēng)險(xiǎn)是以多種形態(tài)普遍存在的，其基本特點(diǎn)就是不確定性和客觀性。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是伴隨著風(fēng)險(xiǎn)概念的提出而產(chǎn)生的，在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確界定。劉晴認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是在診療行為的全過(guò)程中，由于不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡后果的可能性，并包括可能發(fā)生的一切不安全事件，如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外和并發(fā)癥等[5]。有學(xué)者從法律角度界定，認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，在符合法律法規(guī)以及診療常規(guī)的診療活動(dòng)中，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員正常診療行為之外的其他因素(如醫(yī)學(xué)本身的局限性和未知性、患者的特殊體質(zhì)、手術(shù)或其他醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性等因素)而導(dǎo)致?lián)p害而應(yīng)承受的法律及經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[6]。周士逵等認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅指各因素導(dǎo)致患者生理及心理?yè)p害的可能性，還包括對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院及整個(gè)醫(yī)療行業(yè)、政府及社會(huì)等造成的損失及各種負(fù)面影響的可能[7]。國(guó)外學(xué)者在此基礎(chǔ)上指出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療質(zhì)量較差和成本較高有關(guān)[8]。雖然各學(xué)者對(duì)其定義側(cè)重不同，但共同點(diǎn)在于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，會(huì)給患者、醫(yī)院甚至社會(huì)帶來(lái)各種危害。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)管理流程

1.3 風(fēng)險(xiǎn)管理的概念、流程及發(fā)展情況

1.3.1 概念 風(fēng)險(xiǎn)管理(Risk Management ，RM)作為一個(gè)新興的管理科學(xué)，在其發(fā)展過(guò)程中，不同的學(xué)者基于研究角度和側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)其定義也各不相同。有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理的概念多來(lái)源于企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理和保險(xiǎn)業(yè)[9-11]。我國(guó)內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)在發(fā)布的第16號(hào)內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則中將風(fēng)險(xiǎn)管理定義為對(duì)組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種不確定性事件進(jìn)行識(shí)別與評(píng)估，并采取應(yīng)對(duì)措施將其控制在可接受范圍內(nèi)的過(guò)程[12]。

1.3.2 流程 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理流程的劃分，不同學(xué)科有不同的劃分方法[13-15]。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standardization，ISO)的風(fēng)險(xiǎn)管理流程是目前比較權(quán)威和最廣泛接受的理論體系，它包括溝通與咨詢、創(chuàng)建環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià))、風(fēng)險(xiǎn)處置、監(jiān)控與復(fù)審5個(gè)環(huán)節(jié)[16]。綜合而言，風(fēng)險(xiǎn)管理流程為：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一風(fēng)險(xiǎn)分析一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)一風(fēng)險(xiǎn)控制，見(jiàn)圖1。

1.3.3 發(fā)展情況 風(fēng)險(xiǎn)管理的思想起源于中世紀(jì)歐洲，但具體來(lái)源比較模糊且有爭(zhēng)議，學(xué)者考證的來(lái)源有西班牙、葡萄牙以及意大利等，但最早在文獻(xiàn)中記載是在1913年的意大利。據(jù)Ewald考證，在當(dāng)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)被理解為客觀自然風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)管理則主要用于航海貿(mào)易[4]。1929年美國(guó)有關(guān)部門(mén)開(kāi)始了一系列的風(fēng)險(xiǎn)管理研究，風(fēng)險(xiǎn)管理萌芽由此開(kāi)始[17]。在60年代中期，風(fēng)險(xiǎn)管理成為一門(mén)系統(tǒng)學(xué)科，并形成了獨(dú)立的理論體系。70年代以來(lái)，在世界范圍內(nèi)得到廣泛傳播，但主要是運(yùn)用于銀行、保險(xiǎn)等金融行業(yè)以及企業(yè)管理領(lǐng)域[18]。1986年歐洲11個(gè)國(guó)家聯(lián)合成立了歐洲風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)(European Systemic Risk Board ，ESRB)，將風(fēng)險(xiǎn)管理擴(kuò)大到國(guó)際交流范圍，同年10月在新加坡召開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)管理國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議表明，風(fēng)險(xiǎn)管理逐步由西方發(fā)達(dá)國(guó)家向亞太地區(qū)擴(kuò)展，成為全球范圍的運(yùn)動(dòng)[17]。此后，風(fēng)險(xiǎn)管理理論發(fā)展逐步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，領(lǐng)域也逐漸擴(kuò)大到了社會(huì)管理方面。我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)展較晚，在80年代后才逐步引入了風(fēng)險(xiǎn)管理理論，最初也是在企業(yè)和金融領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用。

美國(guó)是實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理最早的國(guó)家之一。20世紀(jì)90年代，美國(guó)首先在藥品管理領(lǐng)域引入了風(fēng)險(xiǎn)管理的思想，由此開(kāi)始開(kāi)展醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理研究，多是借鑒金融、工業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)和理論，將一些方法引入醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域[19]。我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理最早是香港地區(qū)，自1993年起開(kāi)始系統(tǒng)地進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作[20]。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理模式與方法

2.1 美國(guó)

1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(the Institute of Medicine，IOM)發(fā)布報(bào)告指出，全美每年有4.4萬(wàn)～9.8萬(wàn)人死于醫(yī)療差錯(cuò)，超過(guò)車(chē)禍、乳腺癌和艾滋病，致使經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)170～290億美元。這份報(bào)告引起了美國(guó)公眾對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的廣泛關(guān)注，也促使政府開(kāi)始重視[21]。為改善此問(wèn)題，當(dāng)時(shí)的美國(guó)總統(tǒng)克林頓指派國(guó)家質(zhì)量協(xié)調(diào)特別工作組(Quality Interagency Coordination Task Force，QuIC)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的專屬監(jiān)管機(jī)構(gòu)，并提出具體的工作方案，如成立患者安全中心、建立全國(guó)性的醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)、在衛(wèi)生保健組織中貫徹執(zhí)行安全系統(tǒng)等，將風(fēng)險(xiǎn)管理方法用于醫(yī)院管理的每個(gè)環(huán)節(jié)與部門(mén)，有嚴(yán)格的管理制度和程序[22]。2005年，美國(guó)國(guó)會(huì)專門(mén)制訂了(Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005)，即《2005年版患者安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》，回應(yīng)IOM的報(bào)告。通過(guò)鼓勵(lì)自愿和秘密報(bào)告對(duì)患者產(chǎn)生不利影響的事件來(lái)改善患者安全，在已有法律框架下全面參與患者安全活動(dòng)[23-24]。成立美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)(American Society for Health care Risk Management，ASHRM)，鼓勵(lì)有效和創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，通過(guò)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理模式來(lái)推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保健行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理，提高患者安全性[25]。此外，還有美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association ，AHA)、全國(guó)患者安全基金會(huì)(the National Patient Safety Foundation ，NPSF)等行業(yè)協(xié)會(huì)共同致力于保障患者安全[26]。在成立專職機(jī)構(gòu)的同時(shí)還從航天等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)中學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)管理方法。例如，Asgari D H等[27]通過(guò)研究故障模式影響分析法(Failure Modes and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)，將其作為風(fēng)險(xiǎn)管理和改進(jìn)的工具，以減少病房風(fēng)險(xiǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量?？傊?jīng)過(guò)多年發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)管理在美國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究與運(yùn)用較為廣泛，建立成了一套比較完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

2.2 英國(guó)

英國(guó)也是開(kāi)展醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理較早的國(guó)家，實(shí)行政府機(jī)構(gòu)和非政府組織(Non-Governmental Organization，NGO)協(xié)同管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)模式[28]。早在1984年英國(guó)就成立了國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中心(National Health Service，NHS)，監(jiān)督醫(yī)院工作以保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。2001年成立國(guó)家患者安全中心(the National Patient Safety Agency，NPSA)，以學(xué)習(xí)不良事件和近似差錯(cuò)為核心目的，與NHS鏈接，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[29]。2003年建立了國(guó)家報(bào)告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)(National Report and Learning System，NRLS)，基于簡(jiǎn)單的電子報(bào)告表格收集關(guān)于患者安全事件的結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，還倡導(dǎo)建立全國(guó)和地方結(jié)合的差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理框架，明確相應(yīng)機(jī)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制，設(shè)立專門(mén)政策執(zhí)行機(jī)關(guān)[30]。

2.3 澳大利亞

2004年，澳大利亞新南威爾士州兩家醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件后，政府開(kāi)始統(tǒng)籌建立醫(yī)療安全質(zhì)量與監(jiān)管體系[31]。2005年政府為新南威爾士州衛(wèi)生署頒布了“患者安全與醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目(NSW Patient Safety and Clinical Quality Program)”，要求每家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要有一套系統(tǒng)來(lái)篩查所有患者的醫(yī)療記錄，通過(guò)適當(dāng)?shù)膹?qiáng)制性報(bào)告，來(lái)確定是否需要改變實(shí)踐來(lái)提高患者安全和醫(yī)療質(zhì)量[32]。2011年發(fā)布的《國(guó)家安全與質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(National Safety and Quality Health Service Standards)》，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)制定和認(rèn)證工作，規(guī)范醫(yī)療行為[33]。此外，澳大利亞衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Australia Council on Health care Standards，ACHS)組織醫(yī)學(xué)院和專業(yè)協(xié)會(huì)共同發(fā)展評(píng)估服務(wù)項(xiàng)目，建立電子評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)，采用標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)工具，逐步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度[34]。

2.4 我國(guó)

我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理最早是香港地區(qū)，1997年香港醫(yī)管局專門(mén)聘請(qǐng)了顧問(wèn)公司為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理模式提供專業(yè)咨詢。目前，在香港醫(yī)管局和醫(yī)院均成立了風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，對(duì)于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高香港醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量都起了重要作用[35]。1999年臺(tái)灣地區(qū)成立了第三方評(píng)價(jià)組織財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)(Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation，TJCHA)，作為醫(yī)院管理監(jiān)督平臺(tái)，致力于早期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與干預(yù)，并且還構(gòu)建了臺(tái)灣患者安全通報(bào)系統(tǒng)(Taiwan Patient-Safety Reporting System，TPR)，用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的上報(bào)[36]。2006年，原衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，2009年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)頒發(fā)《GB/T24353風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南》，逐步建立了醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。隨著等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的全面實(shí)施以及國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International ，JCI)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)逐漸融入到我國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理，使風(fēng)險(xiǎn)管理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理逐漸完善[37]。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理分類及應(yīng)用情況

3.1 分類

Militaru C等[38]通過(guò)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類和評(píng)估，把風(fēng)險(xiǎn)類別分為統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局、不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)、意外風(fēng)險(xiǎn)、程序風(fēng)險(xiǎn)等，并以事件發(fā)生的可能性和影響進(jìn)行5等級(jí)評(píng)分，最終構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)模型，對(duì)醫(yī)療單位實(shí)施綜合質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理。Farokhzadian J等[39]學(xué)者與伊朗東南部的克爾曼醫(yī)科大學(xué)合作，通過(guò)有效整合臨床風(fēng)險(xiǎn)管理(Clinical Risk Management ，CRM)在組織過(guò)程中的安全實(shí)踐，完善臨床治理和認(rèn)證，嘗試建立記錄和分析醫(yī)院臨床風(fēng)險(xiǎn)和事件的CM系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下，以國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略和大數(shù)據(jù)為依據(jù)，從數(shù)據(jù)入手，通過(guò)構(gòu)建區(qū)域信息化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系，實(shí)行分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)體系[40]。宋揚(yáng)從醫(yī)院內(nèi)部控制方面進(jìn)行系統(tǒng)研究，闡述了內(nèi)部控制五要素，并對(duì)某醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀進(jìn)行了模糊綜合評(píng)價(jià)，以加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理[41]。楊寶林對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案建設(shè)在醫(yī)院管理應(yīng)用方面進(jìn)行了深入分析和研究，結(jié)合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理基本情況，系統(tǒng)闡述了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案的指導(dǎo)思想、組織結(jié)構(gòu)、分類識(shí)別方法以及醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的手段和方案，近而提高和完善醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理水平[42]。藺和寧對(duì)我國(guó)10所團(tuán)級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理情況調(diào)查，深入總結(jié)軍隊(duì)醫(yī)院管理存在的問(wèn)題，探討加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的措施[43]。

3.2 應(yīng)用

3.2.1 對(duì)具體疾病或患者的應(yīng)用 Papageorgiou E I等[44]通過(guò)開(kāi)發(fā)基于計(jì)算機(jī)軟件的醫(yī)療決策支持系統(tǒng)，使用基于模糊認(rèn)知圖法(Fuzzy Cognitive Map，F(xiàn)CM)的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員確定特定女性的家族性乳腺癌(Familial Breast Cancer，F(xiàn)BC)的風(fēng)險(xiǎn)水平，以準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素和等級(jí)，為腫瘤學(xué)家提供關(guān)鍵信息來(lái)調(diào)整患者的干預(yù)程序以及決定個(gè)性化護(hù)理機(jī)制。Meisel S F等[45]通過(guò)在線調(diào)查女性卵巢癌相關(guān)知識(shí)對(duì)參與風(fēng)險(xiǎn)分層的卵巢癌篩查決策的影響，發(fā)現(xiàn)基于遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和卵巢癌篩查網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層可以有效降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)婦女的不必要干預(yù)，并為分層的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)管理提供決策幫助。Tamer Oraby團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)慢性消耗性疾病(Chronic Wasting Disease ，CWD)一直影響著北美地區(qū)的流行病比例，但迄今為止的風(fēng)險(xiǎn)管理工作并沒(méi)有緩解其蔓延趨勢(shì)。該團(tuán)隊(duì)通過(guò)一次專家啟發(fā)活動(dòng)，獲得國(guó)際專家對(duì)CWD病因和可能風(fēng)險(xiǎn)管理策略的看法，利用專家判斷改善加拿大慢性消耗性疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理[46]。Teramoto T等通過(guò)調(diào)查心腦血管疾病發(fā)作的實(shí)際情況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行科學(xué)研究以制定全面的心腦血管疾病管理指南，包括日本內(nèi)科學(xué)會(huì)在內(nèi)的11個(gè)協(xié)會(huì)同意參與創(chuàng)建“日本預(yù)防心腦血管病的全面風(fēng)險(xiǎn)管理”，從而創(chuàng)造實(shí)用的全面風(fēng)險(xiǎn)管理圖表，用于日本各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合預(yù)防管理心腦血管疾病[47]。Weijers J M等通過(guò)文獻(xiàn)綜述獲知?dú)W洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)指南，建議所有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者至少每5年進(jìn)行1次心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。荷蘭南部某地區(qū)成功實(shí)施EULAR心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理(CVRM)指南，風(fēng)濕病專家和全科醫(yī)師與荷蘭南部地區(qū)密切合作管理RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，這種合作可被視為良好實(shí)踐[48]。Heida K等通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)早期識(shí)別高危生殖和妊娠相關(guān)疾病婦女，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療，有可能降低心血管疾病CVD發(fā)病率。基于此，荷蘭婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)啟動(dòng)了多學(xué)科工作組，以制定生殖和心血管風(fēng)險(xiǎn)管理指南，根據(jù)專家意見(jiàn)和共識(shí)制定臨床實(shí)踐，優(yōu)化生殖和妊娠相關(guān)疾病的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理[49]。

3.2.2 對(duì)醫(yī)療輔助系統(tǒng)的應(yīng)用 Patterson P D等發(fā)現(xiàn)急救醫(yī)療服務(wù)(Emergency Medical Service，EMS)管理人員缺乏對(duì)減輕工作疲勞的指導(dǎo)，而疲勞風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)療安全管理系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。專家組根據(jù)分級(jí)建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)(GRADE)方法評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，并制定了一項(xiàng)基于最佳系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)的疲勞風(fēng)險(xiǎn)管理指導(dǎo)方針，為EMS運(yùn)行量身定制疲勞風(fēng)險(xiǎn)管理的循證指南[50]。芝加哥大學(xué)航空醫(yī)學(xué)部Blumen I J博士及其團(tuán)隊(duì)為醫(yī)療直升機(jī)安全提供了一個(gè)全新的視角統(tǒng)計(jì)和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。他們將直升機(jī)急救醫(yī)療系統(tǒng)(HEMS)與其他航空數(shù)據(jù)和常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，對(duì)HEMS行業(yè)特定事故數(shù)據(jù)廣泛調(diào)查，開(kāi)發(fā)了一個(gè)綜合研究模型來(lái)評(píng)估和預(yù)測(cè)航空醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)培訓(xùn)讓每一個(gè)航空醫(yī)療項(xiàng)目和航空醫(yī)療專業(yè)人員了解日常風(fēng)險(xiǎn)，致力于安全運(yùn)營(yíng)和持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)施安全和風(fēng)險(xiǎn)管理程序減少事故的數(shù)量和提高生存能力[51]。Albarnawi A等提出的電子病歷系統(tǒng)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了充分研究，而發(fā)展中國(guó)家關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)研究卻極少。沙特阿拉伯衛(wèi)生保健組織研究表明，由于風(fēng)險(xiǎn)管理無(wú)效，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量低下。研究通過(guò)應(yīng)用沙特阿拉伯的系統(tǒng)理論事故建模和過(guò)程(Systems Theoretic Accident Modelling and Processes ，STAMP)風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)來(lái)識(shí)別和管理系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)STAMP技術(shù)在真實(shí)醫(yī)院環(huán)境中的應(yīng)用顯著提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量并降低了系統(tǒng)的故障率[52]。

Sauter C等研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療器械的應(yīng)用研究中存在研究和法律法規(guī)之間的沖突。研究者為了盡量減少不必要的開(kāi)銷(xiāo)，在許多研究項(xiàng)目中會(huì)忽略風(fēng)險(xiǎn)管理，但相關(guān)法規(guī)要求在研究和開(kāi)發(fā)醫(yī)療器械的所有項(xiàng)目中都應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理?；诖耍琒auter C團(tuán)隊(duì)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理研討會(huì)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)政策、記錄、更新、措施和報(bào)告等一系列流程，識(shí)別并關(guān)注關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理措施進(jìn)行分類，制定風(fēng)險(xiǎn)政策，并提出在早期階段納入規(guī)?；娘L(fēng)險(xiǎn)管理可縮短醫(yī)療器械上市時(shí)間以及降低成本[53]。

在醫(yī)療保健系統(tǒng)中，增加醫(yī)療設(shè)備的使用會(huì)強(qiáng)化其復(fù)雜性，識(shí)別和控制使用過(guò)程的相關(guān)危險(xiǎn)更加困難。Porte P J等根據(jù)國(guó)家指南對(duì)荷蘭80家醫(yī)院通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)療設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)，探討用于評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)，并研究醫(yī)療設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)如何影響或改變員工的培訓(xùn)[54]。欒進(jìn)通過(guò)開(kāi)展文獻(xiàn)分析及理論探討，選取能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)警作用的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系探索性的構(gòu)建[55]。張麗對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行研究，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理流程，設(shè)計(jì)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理體系，為我國(guó)醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐工作提供了有益參考[56]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管理的研究現(xiàn)狀可以看出，已取得了一定成效，其研究成果主要可以分為兩類: 一類是從管理理論角度出發(fā)的基礎(chǔ)研究；另一類是對(duì)具體管理方法的臨床適用性研究。我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理由于起步較晚，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定差距，相關(guān)研究也主要停留在理論層面，多數(shù)成果與臨床實(shí)踐尚未聯(lián)動(dòng)實(shí)施，沒(méi)有達(dá)到早期預(yù)防控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的，同時(shí)社會(huì)層面相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，缺乏專職風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)等。針對(duì)此，提出以下建議：(1)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制及系統(tǒng)，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)；(2)完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)法律法規(guī)；(3)設(shè)立國(guó)家專職醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)?？傊瑢?duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和管理是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程，研究也是一個(gè)持續(xù)進(jìn)步的過(guò)程。