結(jié)構(gòu)方程的有限理性視角下住院患者信任度評價(jià)體系研究*

——姚 瑤 陳冬林 李 妙 鄒 茜

信用體系建設(shè)已經(jīng)成為社會各界關(guān)注的重點(diǎn)[1]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，種種現(xiàn)實(shí)問題使醫(yī)患關(guān)系不容樂觀?；颊咝湃问菢?gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心，但其受到非理性因素的影響。結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Modeling,SEM)是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法，可用于檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜐撟兞恐g、潛變量與觀測變量之間、觀測變量之間以及誤差變量之間的關(guān)系，這些關(guān)系在結(jié)構(gòu)方程模型中主要通過標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)來體現(xiàn)。一般而言，各種假設(shè)的理論模型都可以在結(jié)構(gòu)方程中進(jìn)行檢驗(yàn)[2-4]。本研究在前期研究[5]基礎(chǔ)上，采用結(jié)構(gòu)方程模型對有限理性視角下患者信任度評價(jià)體系進(jìn)行驗(yàn)證和優(yōu)化，旨在為科學(xué)、有效評估患者有限理性、信任水平與感知質(zhì)量提供理論借鑒和實(shí)踐依據(jù)。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在前期研究[5]中，課題組通過對有限理性、信任度影響因素方面的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)搜集、歸納與整理，征求專家意見，結(jié)合國內(nèi)公立醫(yī)院現(xiàn)狀和住院患者人群特征，設(shè)計(jì)了基于有限理性的患者信任調(diào)查問卷，該問卷經(jīng)過驗(yàn)證具有良好的信度和效度。

表1 調(diào)查對象基本情況

項(xiàng)目分類人數(shù)(人)占比(%)科室內(nèi)科19034.1外科23542.2?？?3223.7就診次數(shù)(次)118733.62～423341.8≥513724.6年齡(歲)≤18488.619～306511.731～4515127.146～6014726.4≥6114626.2性別男26647.8女29152.2婚姻狀況未婚8314.9已婚46984.2其他50.9職業(yè)行政管理498.8專業(yè)技術(shù)386.8辦事員122.2商業(yè)人員488.6服務(wù)人員112.0農(nóng)民437.7自由職業(yè)者417.4無業(yè)509.0學(xué)生274.8離退休10018.0其他13824.8居住地本區(qū)19735.4廣州市其他區(qū)10218.3廣東省內(nèi)其他縣市18733.6廣東省外7112.7付費(fèi)方式城鎮(zhèn)職工醫(yī)保14025.1城鎮(zhèn)居民醫(yī)保18533.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療14025.1自費(fèi)8314.9公費(fèi)91.6受教育程度高中及以下38168.4大專及本科15527.8碩士及以上81.4缺失132.3月收入(元)<3 00028551.23 000～5 00013424.15 000～8 0008014.4>8 000366.5缺失223.9

本研究調(diào)查對象來源于2016年10月-2017年1月廣州市某大型三甲綜合醫(yī)院住院患者。按照實(shí)證研究要求，樣本量應(yīng)該為量表測量題項(xiàng)總數(shù)的5倍～20倍[6]。本研究為33個(gè)條目，以條目數(shù)的16倍確定此次實(shí)證研究所需樣本量，考慮到實(shí)際調(diào)查時(shí)會有樣本脫落現(xiàn)象，將本研究發(fā)放問卷樣本量確定為600份。采用隨機(jī)分層抽樣法，按性別(男:女=1:1)在該院次日出院或預(yù)約當(dāng)天出院的住院患者中進(jìn)行隨機(jī)抽樣。由專人負(fù)責(zé)將問卷發(fā)放給符合要求的患者，并說明填寫要求。若患者在知情告知后不愿配合，或病情嚴(yán)重不能填寫，或存在認(rèn)知障礙無法正常溝通，則予以排除。共發(fā)放問卷600份，回收問卷572份，回收率為95.3%。以缺失項(xiàng)不超過整個(gè)問卷的5%為篩選依據(jù)，得到有效問卷557份，有效率為92.8%。調(diào)查對象基本情況如表1所示。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，采用AMOS 24.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，通過潛在變量路徑分析法進(jìn)行模型適配度評估及路徑分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 理論模型構(gòu)建

本研究根據(jù)初始體系構(gòu)建了有限理性視角下住院患者信任度評價(jià)理論模型(圖1)，并作出如下研究假設(shè)：H1-患者有限理性正向影響患者整體感知；H2-患者信任度正向影響患者整體感知；H3-患者整體感知正向影響患者行為意向。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.2.1 結(jié)構(gòu)方程模型建模 根據(jù)理論模型進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型繪制，包括指定觀測指標(biāo)與潛變量之間的關(guān)系、各潛變量之間的相互關(guān)系等，并采用潛在變量路徑分析法進(jìn)行深入分析與修正，最終模型如圖2所示。

圖1 有限理性視角下住院患者信任度評價(jià)理論模型

圖2 有限理性視角下住院患者信任度評價(jià)模型路徑圖

表2 結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)

路徑標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)未標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)S.E.C.R.P行為意向<---整體感知0.7650.7380.02627.986<0.001整體感知<---信任度0.5010.2190.0356.319<0.001整體感知<---有限理性0.2960.1300.0363.640<0.001環(huán)境<---有限理性0.8010.5390.02818.997<0.001信息掌握<---有限理性0.6460.3630.02613.932<0.001隨機(jī)變量<---有限理性0.6210.3540.02414.560<0.001認(rèn)知能力<---有限理性0.5890.2930.02412.224<0.001信息支持<---信任度0.7930.3950.01821.548<0.001溝通能力<---信任度0.7780.4380.02121.119<0.001誠實(shí)<---信任度0.7760.4610.02220.757<0.001隱私<---信任度0.7360.3750.01919.529<0.001技術(shù)能力<---信任度0.7170.3900.02118.624<0.001公平<---信任度0.6150.3720.02514.976<0.001關(guān)愛<---信任度0.6150.3840.02614.888<0.001有限理性<--->信任度0.824----

2.2.2 模型擬合程度評價(jià) 模型絕對適配度指數(shù)X2自由度比值=2.15<3.00，RMR值=0.007<0.05，RMSEA值=0.045<0.05，GFI=0.976>0.90，AGFI=0.950>0.90；增值適配度指數(shù)NFI=0.976>0.90，RFI=0.957>0.90，IFI=0.987>0.90，TLI=0.977>0.90，CFI=0.987>0.90；簡約適配度指數(shù)CNFI=0.551>0.50，PCFI=0.557>0.50；顯著水平α=0.05時(shí)CN值=356，α=0.01時(shí)CN值=324，說明該結(jié)構(gòu)方程達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)，觀測數(shù)據(jù)與模型擬合較好。

2.2.3 模型路徑系數(shù)評價(jià) 通過極大似然法計(jì)算各路徑系數(shù)參數(shù)結(jié)果，如表2所示。臨界比(Critical Ratio,C.R.)絕對值均>1.96，P<0.001，說明結(jié)構(gòu)模型中的路徑系數(shù)均達(dá)顯著，模型內(nèi)在質(zhì)量較佳，觀測變量可以較好地解釋其潛在變量，理論模型假設(shè)均得到支持。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)結(jié)果可知，有限理性、信任度對患者整體感知都有正向影響，患者整體感知對患者行為意向產(chǎn)生正向影響，實(shí)現(xiàn)了其中介效應(yīng)。

3 討論

3.1 有限理性正向影響患者整體感知

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，有限理性對患者整體感知的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.296，P<0.001，表明患者的有限理性程度是正向影響患者整體感知的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)結(jié)果顯示，影響患者有限理性程度的主要因素是環(huán)境、信息掌握、隨機(jī)變量和認(rèn)知能力。其中，環(huán)境包含醫(yī)院衛(wèi)生、安全、通訊水平等；信息掌握包含患者對掛號科室、就診流程、花費(fèi)時(shí)間等的信息掌握程度；隨機(jī)變量包含影響患者有限理性的不確定變量，比如媒體報(bào)道、惠民政策等；認(rèn)知能力包含患者對醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、誠信環(huán)境等的認(rèn)知水平和判斷能力。醫(yī)院管理者可以通過對上述因素進(jìn)行干預(yù)，來影響患者有限理性程度。例如，重視硬件設(shè)施建設(shè)，通過營造干凈、整潔、安全、舒適、溫馨、便捷的醫(yī)療環(huán)境，改善患者體驗(yàn)，體現(xiàn)人文關(guān)懷；搭建信息公開溝通平臺，通過媒體正面導(dǎo)向，彌補(bǔ)醫(yī)患間的信息鴻溝，提升公眾健康素養(yǎng)，正確引導(dǎo)患者樹立客觀、公正的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知等。

3.2 信任度正向影響患者整體感知

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，信任度對患者整體感知的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.501，P<0.001，表明患者的信任度是正向影響患者整體感知的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)結(jié)果顯示，影響患者信任度的主要因素是信息支持、溝通能力、誠實(shí)、隱私、技術(shù)能力、公平、關(guān)愛。其中，信息支持包含入院告知、信息充分獲取等；溝通能力包含癥狀描述、溝通順暢等；誠實(shí)包含從不誤導(dǎo)、提供不同診療方案等；隱私包含談話保密、隱私保護(hù)等；技術(shù)能力包含診斷明確、治療有效等；公平包含一視同仁、受到尊重等；關(guān)愛包含細(xì)致體貼、關(guān)心健康等。醫(yī)院管理者可以通過對上述因素進(jìn)行改進(jìn)來影響患者信任度。例如，加強(qiáng)信息支持，圍繞患者需求，以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為手段，不斷優(yōu)化服務(wù)流程；注重人文關(guān)懷，醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、規(guī)范，態(tài)度和藹、熱情，重視、關(guān)愛每一位患者；正確履行告知，遵循患者知情同意原則，尊重患者自主選擇權(quán)；保護(hù)患者隱私，做好患者信息保密工作；嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)，遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.3 患者整體感知正向影響患者行為意向

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，患者整體感知對患者行為意向的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.765，P<0.001，表明患者的整體感知會使患者產(chǎn)生積極的行為意向?；颊吒兄尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，患者依從性和遵醫(yī)行為越佳，患者推薦和再次選擇意愿也越強(qiáng)。因此，醫(yī)院一方面可以通過重視患者整體感知的中介作用來影響患者的行為意愿；另一方面要認(rèn)識到患者整體感知的重要性，真正做到以患者為中心，在患者治療的整個(gè)過程中全面開展服務(wù)接觸管理，對影響患者行為意向的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和分析，制定服務(wù)接觸標(biāo)準(zhǔn)化體系，改進(jìn)各關(guān)鍵接觸點(diǎn)的服務(wù)質(zhì)量和效率，不斷增強(qiáng)患者的良好質(zhì)量感知，促進(jìn)患者積極主動理性參與就醫(yī)過程，最終提升醫(yī)院整體服務(wù)品質(zhì)和核心競爭力。