問(wèn)題導(dǎo)向、全員協(xié)作、全程控制、持續(xù)改進(jìn)：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量改進(jìn)路徑

——武力勇 常 紅 宋海慶 唐 毅 張 婧 任 怡 王玉平

1 組織簡(jiǎn)介

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立于1959年，是新中國(guó)神經(jīng)內(nèi)科的初創(chuàng)基地之一，承擔(dān)著神經(jīng)病學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)。經(jīng)過(guò)老一代神經(jīng)病學(xué)專家肖振祥、孟家眉、丁銘臣，以及后續(xù)歷屆科主任魏崗之、何筱仙、顏振瀛、賈建平、王玉平等神經(jīng)病學(xué)專家近60年的不懈努力，宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從1959年創(chuàng)科的8張病床發(fā)展到目前的近400張床位，在職員工330人，現(xiàn)已成為全國(guó)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)療、教學(xué)和科研中心之一，是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科和國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲s聯(lián)2015年和2016年中國(guó)醫(yī)院科技影響力排行神經(jīng)病學(xué)第1名。

1.1 醫(yī)療實(shí)力雄厚

有20個(gè)亞?？坪?6個(gè)特色門診，年門診量達(dá)60萬(wàn)。同時(shí)承擔(dān)2個(gè)國(guó)家級(jí)臨床診療中心(國(guó)家衛(wèi)健委腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心、國(guó)家遠(yuǎn)程卒中中心)，4個(gè)北京市臨床診療中心(北京市神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診中心、北京市腦血管病中心、北京市癲癇和睡眠障礙診療中心和北京市老年保健及疾病防治中心)，以及心身疾病會(huì)診中心、中西醫(yī)結(jié)合腦病診療中心等，共牽頭或參與制定了國(guó)內(nèi)外26部神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療指南。

1.2 科研實(shí)力雄厚

現(xiàn)有2個(gè)國(guó)家級(jí)研究機(jī)構(gòu)(國(guó)家老年疾病臨床研究中心、國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室)，1個(gè)省部級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(教育部神經(jīng)變性病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)，4個(gè)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、腦功能疾病調(diào)控治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、低氧適應(yīng)轉(zhuǎn)化北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、老年認(rèn)知障礙疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)，2個(gè)北京市研究中心(北京市老年醫(yī)療研究中心、北京高原適應(yīng)康復(fù)研究中心)，以及神經(jīng)病學(xué)實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)內(nèi)科病理實(shí)驗(yàn)室以及北京腦重大疾病研究院下阿爾茨海默病研究所和帕金森病研究所等。實(shí)驗(yàn)室條件精良，科研儀器先進(jìn)，可以獨(dú)立完成分子生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)等多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共獲得基金資助160余項(xiàng)，資金總額達(dá)到1.6億元，發(fā)表論文千余篇，獲得省部級(jí)以上科研獎(jiǎng)勵(lì)20余項(xiàng)，并于2013年獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)， 2009年榮獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技二等獎(jiǎng)、教育部科技二等獎(jiǎng)，所獲得專利達(dá)20余項(xiàng)。

1.3 教學(xué)成績(jī)顯赫

作為“國(guó)家級(jí)優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)”“神經(jīng)病學(xué)國(guó)家繼續(xù)教育基地”“國(guó)家生命科學(xué)與技術(shù)人才培養(yǎng)基地”以及國(guó)家第一批“北京市住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”“衛(wèi)生部神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)基地”，宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科獲得了3項(xiàng)國(guó)家級(jí)精品示范課程(“國(guó)家級(jí)精品課程”“國(guó)家級(jí)精品資源共享課”“國(guó)家雙語(yǔ)示范課程”)，每年培養(yǎng)碩士23人、博士14人、博士后6人、住院醫(yī)生40人，年接收進(jìn)修醫(yī)生100人、護(hù)士40人，年培訓(xùn)各類學(xué)員1 100人次。培訓(xùn)范圍覆蓋了全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)和直轄市(除港澳臺(tái)外)，他們活躍在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療崗位，成為我國(guó)神經(jīng)病學(xué)發(fā)展的骨干力量。除此之外，以宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為依托，首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系整合了首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院系統(tǒng)的神經(jīng)科資源，形成了一個(gè)龐大的神經(jīng)病學(xué)學(xué)科群體，共主編教材28部，專著80余部，涵蓋了人民衛(wèi)生出版社五年制、八年制、研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)《神經(jīng)病學(xué)》教材。

1.4 重視人才培養(yǎng)，注重梯隊(duì)建設(shè)

目前已獲批2個(gè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(教育部帕金森病研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，北京市屬市管高等學(xué)校學(xué)術(shù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì))，入選1名北京學(xué)者、1名長(zhǎng)江學(xué)者、1名國(guó)家杰出青年科學(xué)基金獲得者、1名國(guó)家新世紀(jì)“百千萬(wàn)”人才工程、2名北京市新世紀(jì)“百千萬(wàn)”人才工程人才、6名北京市科技新星，上述人才在各自的專業(yè)團(tuán)隊(duì)發(fā)揮著帶頭人和骨干作用，極大推動(dòng)了各亞學(xué)科的發(fā)展。

自1959年建科以來(lái)年，宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科凝聚形成了“志存高遠(yuǎn)，自強(qiáng)不息”的歷史精神。目前以王玉平教授為代表的新一代核心組領(lǐng)導(dǎo)繼續(xù)傳承老一輩專家的寶貴經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)良傳統(tǒng)，發(fā)揮年輕一代專家才干，規(guī)劃出神經(jīng)內(nèi)科“科技創(chuàng)新，人文關(guān)懷”的目標(biāo)和“引領(lǐng)神經(jīng)學(xué)科發(fā)展”的愿景，秉承“厚德仁愛(ài)，勵(lì)精卓越”的科訓(xùn)，朝著“國(guó)內(nèi)一流，國(guó)際知名”的方向，立志將神經(jīng)內(nèi)科建設(shè)成為“卓越的神經(jīng)疾病診斷治療中心、優(yōu)秀的神經(jīng)疾病臨床研究中心、高端的神經(jīng)病學(xué)人才培養(yǎng)中心、創(chuàng)新式神經(jīng)醫(yī)學(xué)服務(wù)的引領(lǐng)者”。

2 質(zhì)量管理模式

2.1 模式簡(jiǎn)介

神經(jīng)疾病多樣、復(fù)雜、預(yù)后差，而且醫(yī)療行為個(gè)體性強(qiáng)、指標(biāo)量化困難，學(xué)科體系龐雜?；诖耍溽t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科提出了“問(wèn)題導(dǎo)向、全員協(xié)作、全程控制、持續(xù)改進(jìn)”(Problem, All, Control, Transform, P-ACT)的規(guī)范化質(zhì)量管理模式。建立了多學(xué)科、多維度協(xié)作診療體系，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)化接口管理、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)識(shí)別，實(shí)現(xiàn)從末梢到頂端的醫(yī)護(hù)全過(guò)程質(zhì)量管控。此外，該科從“文化-人才-制度-技術(shù)-服務(wù)”(Culture-Elite-Regulation-Technology-Service, CERTS)五要素入手，豐富管理內(nèi)涵，規(guī)范醫(yī)療行為，全面提升醫(yī)療質(zhì)量。

P-ACT模式是一種閉環(huán)式質(zhì)量管理模式，從醫(yī)療實(shí)際問(wèn)題入手，采用“雙全”(全員協(xié)作、全程控制)管理方法，通過(guò)把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從各個(gè)樞紐上充分調(diào)動(dòng)所有人員的積極性，做到物盡其用、人盡其才，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。同時(shí)，持續(xù)改進(jìn)方法使得該閉環(huán)式管理模式不止?jié)M足于點(diǎn)滴進(jìn)步，而將一個(gè)改善的終點(diǎn)變?yōu)樾碌钠瘘c(diǎn)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。CERTS五要素的凝練全面揭示了提高醫(yī)療質(zhì)量所需的各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，為P-ACT模式的順利實(shí)施提供了強(qiáng)有力的保障(具體模式見(jiàn)圖1)。上述管理體系可在醫(yī)療行業(yè)及其他相關(guān)行業(yè)復(fù)制和推廣。

2.2 P-ACT模式

2.2.1 問(wèn)題導(dǎo)向 神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有發(fā)病率高、疑難危重和缺乏有效規(guī)范治療手段等特點(diǎn)，需要不斷探索和創(chuàng)新。(1)針對(duì)腦血管病、癲癇、癡呆和帕金森病等疾病，該科建立生物標(biāo)本庫(kù)和數(shù)據(jù)庫(kù)，繪制疾病多基因風(fēng)險(xiǎn)圖譜，建立綜合診療體系。 (2)創(chuàng)立首部中國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)并制定出26項(xiàng)行業(yè)指南。(3)創(chuàng)建神經(jīng)內(nèi)科知名專家團(tuán)隊(duì)層級(jí)預(yù)約診療模式，解決疑難病患者就診問(wèn)題。

圖1 CERTS五要素為P-ACT模式提供保障模式圖

2.2.2 全員協(xié)作 現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在專業(yè)劃分過(guò)細(xì)、學(xué)科協(xié)作不足等問(wèn)題。如何實(shí)現(xiàn)多學(xué)科綜合施治和診療全過(guò)程質(zhì)量控制是醫(yī)院管理的難點(diǎn)。(1)建立多學(xué)科綜合診療體系。(2)建立科室質(zhì)量例會(huì)、疑難病討論、(專業(yè)主任)聯(lián)席互助會(huì)制度。(3)創(chuàng)建了急救車和家屬的院前培訓(xùn)延伸-院內(nèi)16部門聯(lián)動(dòng)-APP居家延續(xù)護(hù)理模式，保障了卒中患者的應(yīng)急救治，促進(jìn)了后期康復(fù)。

2.2.3 全程控制 疾病的診治需圍繞“生命全周期和健康全過(guò)程”，涉及預(yù)防、治療、隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)，在全員協(xié)作基礎(chǔ)上，做好全程控制，必須打破傳統(tǒng)冗長(zhǎng)的管理鏈條，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行接口管理。(1)針對(duì)帕金森、癡呆、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)重大多發(fā)病構(gòu)建病房—門診—家庭“一體化延伸”服務(wù)模式，提高患者生活質(zhì)量。(2)識(shí)別延誤溶栓進(jìn)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，首創(chuàng)動(dòng)態(tài)溶栓技術(shù)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)治療。

2.2.4 持續(xù)改進(jìn) (1)通過(guò)上述模式，該科腦血管病、癲癇、帕金森、癡呆等重大疾病的診治能力不斷提升，技術(shù)水平達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。該科將繼續(xù)秉承“不斷創(chuàng)新”“全面協(xié)作”“不斷發(fā)展”的理念，提升科室技術(shù)水平和質(zhì)量管理水平。(2)以人為本，不斷創(chuàng)新。提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式，減少患者并發(fā)癥；創(chuàng)新護(hù)理方法，研發(fā)護(hù)理用具，獲得多項(xiàng)專利。(3)以強(qiáng)扶弱，全面發(fā)展。組織上述專科組和其他弱勢(shì)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行深入細(xì)致討論，找出各專業(yè)發(fā)展中存在的新問(wèn)題，重新制定發(fā)展規(guī)劃。

2.3 CERTS五要素

以P-ACT模式為指導(dǎo)，從“文化-人才-制度-技術(shù)-服務(wù)(C-E-R-T-S)”五要素入手，細(xì)化管理過(guò)程，豐富管理內(nèi)涵，保障P-ACT模式的順利實(shí)施和診療質(zhì)量不斷提高。

2.3.1 文化(Culture，C) 秉承“厚德仁愛(ài)，勵(lì)精卓越”理念，樹立質(zhì)量觀念，培養(yǎng)員工重視醫(yī)療質(zhì)量的自覺(jué)性。指導(dǎo)思想是：傳承創(chuàng)新、宣傳弘揚(yáng)、躬行實(shí)踐、凝心聚力。

2.3.2 人才(Elite，E) 醫(yī)療質(zhì)量的提高依靠人才來(lái)實(shí)現(xiàn)，選人用人的準(zhǔn)則是：選賢舉能、引培并重、愛(ài)惜保護(hù)、人盡其才。

2.3.3 制度(Regulation，R) 管理水平的提升離不開(kāi)制度，為保障醫(yī)療質(zhì)量，制定科室規(guī)范制度的原則。原則為：研習(xí)法規(guī)、創(chuàng)新制度、規(guī)行矩止、與時(shí)俱進(jìn)。

2.3.4 技術(shù)(Technology，T) 確保診療質(zhì)量，必須不斷提高診療技術(shù)并進(jìn)行廣泛推廣。對(duì)待技術(shù)的態(tài)度是：學(xué)習(xí)引進(jìn)、診治并重、創(chuàng)新推廣、注重成效。

2.3.5 服務(wù)(Service，S) 提高診療質(zhì)量最終體現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)服務(wù)方面，科室要求全員“以服務(wù)為核心、以質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)”，提升服務(wù)質(zhì)量的要求是：轉(zhuǎn)變理念、知行合一、盡職盡責(zé)、全面提升。

3 典型事例

3.1 精益求精，全面下沉——P-ACT模式助力綠色通道的改進(jìn)

溶栓治療(卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性治療)是目前國(guó)際上降低急性腦血管病致死致殘唯一有效的方法，開(kāi)通“腦血管病—溶栓綠色通道”是醫(yī)院救治能力的重要標(biāo)志。受認(rèn)知程度、醫(yī)療導(dǎo)向等諸多因素限制，我國(guó)缺血性卒中溶栓率僅為2%(美國(guó)為20%)，宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年溶栓率僅為1.9%。醫(yī)院地處北京二環(huán)最擁堵路段，受舊式建筑格局的影響，進(jìn)入醫(yī)院后到實(shí)施溶栓的全程時(shí)間(DNT)為120分鐘。通過(guò)基于精益模式下的管理控制，形成院前(120或999)、院內(nèi)(16個(gè)科室或部門)一鍵式啟動(dòng)的急救網(wǎng)絡(luò)中心，首創(chuàng)“移動(dòng)溶栓”，定制了集合監(jiān)護(hù)、搶救一體化的溶栓治療車，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)環(huán)節(jié)消耗時(shí)間進(jìn)行追溯、質(zhì)控，DNT時(shí)間降低至37分鐘，溶栓率達(dá)到28%，遠(yuǎn)超我國(guó)平均2%的溶栓率，也超過(guò)美國(guó)20%的溶栓率。神經(jīng)內(nèi)科精益管控模式吸引了47個(gè)國(guó)家2 000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)前來(lái)學(xué)習(xí)。

3.2 打破傳統(tǒng)，不斷創(chuàng)新——P-ACT模式助力癲癇控制率

科室創(chuàng)新癲癇傳統(tǒng)治療模式，對(duì)疾病評(píng)估、診斷、治療、效果全鏈條控制醫(yī)療質(zhì)量。在國(guó)內(nèi)率先建立以神經(jīng)內(nèi)科為主導(dǎo)，神經(jīng)外科、兒科、影像科多學(xué)科協(xié)作的術(shù)前評(píng)估模式，使癲癇治療從傳統(tǒng)單純藥物治療70%的有效率提升到80%。針對(duì)剩余未改善的20%的患者，發(fā)明TMS-EEG和TMS-tDCS一體機(jī)等多項(xiàng)癲癇治療設(shè)備，使癲癇治療的有效率提升至90%。

未來(lái)，宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科將繼續(xù)秉承“厚德仁愛(ài)、勵(lì)精卓越”的理念，圍繞“卓越的神經(jīng)疾病診療中心、優(yōu)秀的神經(jīng)科學(xué)研究中心、高端的神經(jīng)病學(xué)人才培養(yǎng)中心、創(chuàng)新式醫(yī)學(xué)服務(wù)中心”的發(fā)展目標(biāo)，不斷向著“科技創(chuàng)新人文關(guān)懷、引領(lǐng)神經(jīng)學(xué)科發(fā)展”愿景邁進(jìn)，在追求卓越質(zhì)量管理的道路上不斷前行，將上述管理模式的外延不斷擴(kuò)大，供同行參考借鑒，帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理的全面提高，助力健康中國(guó)。