BJ-DRGs對某女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙的適用性評價(jià)

——張 晶 王富珍 張沛剛 張國華

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRGs)是將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分到同一組的疾病分類方法[1]。早在1976年，美國最先將DRGs引入醫(yī)療領(lǐng)域來控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，并取得了良好的效果[2]。近年來，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長同樣也成為困擾我國醫(yī)療領(lǐng)域的一大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年到2012年間，全國衛(wèi)生總費(fèi)用從14 535.4億元增長至27 846.8億元，年均增長率達(dá)17.70%[3]。雖然我國在醫(yī)改過程中采取了大量措施，但是“看病貴，看病難”的問題并未得到明顯改善[4]。鑒于國外DRGs在控制醫(yī)療費(fèi)用迅速增長的優(yōu)越性[5]，我國北京地區(qū)在醫(yī)改過程中，研制出本土化的BJ-DRGs分組模型，并在醫(yī)療管理過程中，逐漸體現(xiàn)出其在醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)和提升醫(yī)療服務(wù)效率等方面的應(yīng)用價(jià)值[6-7]。本研究借鑒北京DRGs的分組方法，將呂梁地區(qū)某公立醫(yī)院女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙出院病例進(jìn)行分組，分析BJ-DRGs方法對該類疾病的適用性,為呂梁地區(qū)DRGs的引進(jìn)和推廣提供參考。

表1 女性生殖系統(tǒng)疾病實(shí)際費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用之比

MDCDRGs組數(shù)(例)實(shí)際費(fèi)用(元)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(元)構(gòu)成比(%)女性生殖系統(tǒng)疾病1410 784.3110 499.8097.36

表2 女性生殖系統(tǒng)疾病方差減少量情況

MDCTSSQ(元)TWGSSQ(元)RIV(%)女性生殖系統(tǒng)疾病24 738 510 9452 784 706 51588.74

表3 DRGs分組各組情況

DRGs編碼例數(shù)(例)住院費(fèi)用(元)中位數(shù)四分位間距變異系數(shù)住院天數(shù)(天)中位數(shù)四分位間距變異系數(shù)NA196418 392.905 063.370.3712.006.870.64NA2959 518.745 812.600.6310.0010.250.79NC1357411 056.563 136.530.306.983.140.50NC1568 167.715 876.910.375.674.330.41ND132569 929.472 523.770.245.612.820.46ND15108 998.761 637.240.135.002.830.42NE191025 901.263 080.080.455.352.010.54NJ1166 780.185 434.510.485.673.000.74NJ1558 401.831 053.240.105.331.500.18NR111711 464.4311 254.730.598.755.170.42NR1537 138.982 187.650.2017.0015.000.81NS1982 611.503 600.980.814.504.501.09NZ13574 455.832 992.460.603.953.610.67NZ1592 431.722 412.680.564.674.050.70總數(shù)1 12210 383.403 915.66-7.002.00-

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用BJ-DRGs分組方法將相關(guān)病例進(jìn)行分組，以標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用構(gòu)成比、變異系數(shù)(CV，Coefficient of Variation)、方差減少量(RIV,Reduction in Variance)、ROC(Receiver Operating Characteristic)4種方法評價(jià)分組效果。數(shù)據(jù)處理在SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件中完成。

2 結(jié)果

2.1 分組基本情況

2017年該院女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙出院病例共1 178例，篩選出合格病例1 122例，入組率95.25%。根據(jù)2014版BJ-DRGs分組方案，入選合格的病例共分出14個(gè)DRGs組，其中NB19(女性生殖系統(tǒng)重建手術(shù))、NF19(輔助生殖技術(shù))兩組未見病例入組。

2.2 分組結(jié)果合理性評價(jià)

2.2.1 費(fèi)用評價(jià) 病例組合的標(biāo)準(zhǔn)就是把費(fèi)用居中的70%樣本的算術(shù)平均數(shù)作為病例組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用[8]。女性生殖系統(tǒng)疾病經(jīng)DRGs分組后所制定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用可以解釋全部消耗實(shí)際費(fèi)用的97.36%。具體情況如表1所示。

2.2.2 方差減少量(RIV)評價(jià) RIV是指某個(gè)數(shù)據(jù)集被分解成n個(gè)子集后，子集間的變異對總變異解釋程度的指標(biāo)[9]，計(jì)算公式為RIV=(TSSQ-TWGSSQ)/TSSQ，其中，TSSQ(Total Sum of Squares)是數(shù)據(jù)集的總離均差平方和，TWGSSQ(Total Within Groups Sum of Squares)是n個(gè)子集的離均差平方和的總計(jì)。RIV值越大，說明異質(zhì)程度越強(qiáng)，分組效果越好。本次研究的RIV值為88.74%。具體情況如表2所示。

2.2.3 變異系數(shù)(CV)評價(jià) CV值表示DRGs組內(nèi)變異程度，其值越小，說明變異組內(nèi)變異越小[10]。本次研究中住院費(fèi)用變異系數(shù)<0.8的有13組，占總DRGs組數(shù)的92.85%；住院天數(shù)變異系數(shù)<0.8的有11組，占總DRGs組數(shù)的85.71%。具體情況如表3所示。

2.2.4 ROC曲線評價(jià) 利用ROC曲線評價(jià)病例組合分類合理性。如果在同一ADRGs組中各組合的費(fèi)用可以區(qū)分出來且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明組合的分類目的達(dá)到。以NZ13(女性生殖系統(tǒng)其它疾患，伴合并癥與伴隨病)和NZ15(女性生殖系統(tǒng)其它疾患，不伴合并癥與伴隨病)為例，將這兩組住院費(fèi)用做ROC曲線分析；ROC曲線顯示，兩條ROC曲線有差別，說明兩組間的住院費(fèi)用有差異，進(jìn)一步說明分組的合理性。具體情況如圖1所示。

圖1 NZ13和NZ15比較的ROC曲線

3 討論

3.1 BJ-DRGs的優(yōu)勢

早在20世紀(jì)80年代末，北京市就開始關(guān)注DRGs的研究和應(yīng)用。2008年底，北京市DRGs-PPS項(xiàng)目率先提出了一個(gè)適合于中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式的DRGs分組模型，并成功開發(fā)完成分組器，即BJ-DRGs。在之后的幾年中，BJ-DRGs被北京市衛(wèi)生局陸續(xù)應(yīng)用于北京地區(qū)醫(yī)院績效評價(jià)、臨床重點(diǎn)?？圃u價(jià)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援效果評價(jià)等諸多工作，受到衛(wèi)生部的高度評價(jià)，并向全國培訓(xùn)推廣。實(shí)踐證明[11]，BJ-DRGs方法是科學(xué)、系統(tǒng)的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)工具，有較好的應(yīng)用前景。

3.2 分組效能

本次運(yùn)用BJ-DRGs分組方法將收集到的1 122份病例進(jìn)行分組。采用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用構(gòu)成比、CV、RIV、ROC曲線4種方法對病例分組結(jié)果進(jìn)行合理性評價(jià)。女性生殖系統(tǒng)疾病經(jīng)DRGs分組后的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用可以解釋全部消耗實(shí)際費(fèi)用的97.36%，病例組合后的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用能較好地解釋實(shí)際費(fèi)用，病例組合分組效果較好。本次研究的RIV值為88.74%，病例組合后各DRGs組的組間異質(zhì)程度較高，證明分組結(jié)果合理；住院費(fèi)用變異系數(shù)<0.8的DRGs組占總DRGs組數(shù)的92.85%，住院天數(shù)變異系數(shù)<0.8的DRGs組占總DRGs組數(shù)的85.71%，CV值越小，體現(xiàn)組內(nèi)一致性越好，分組效果越好。利用ROC曲線檢驗(yàn)DRGs組中各組病例間的費(fèi)用差異，發(fā)現(xiàn)各病例組間費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對病例組合分類結(jié)果的合理性做了進(jìn)一步的評價(jià)。綜上所述，本次研究從總體標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、組間異質(zhì)性和組內(nèi)變異三維度對分組結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，均體現(xiàn)出較好的分組效果，初步驗(yàn)證了北京BJ-DRGs分組方法對女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙的適用性。

3.3 研究不足與展望

在分組過程中，存在住院病案首頁編碼與診斷不相符或填寫不規(guī)范的現(xiàn)象。如編碼N73.001對應(yīng)的診斷應(yīng)是急性女性盆腔炎，但病案首頁卻錯(cuò)填為女性盆腔炎(N73.901)，存在這樣問題的共有3例?？紤]到BJ-DRGs分組方案中，N73.001與N73.901同屬于NS19(女性生殖系統(tǒng)感染)，為了避免樣本的缺失，故對類似于這樣的病例不作排除，均分到了相應(yīng)的DRGs組。

本研究僅僅是對呂梁市某公立醫(yī)院女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙的病例作了分組合理性評價(jià)，為了進(jìn)一步研究BJ-DRGs方法對呂梁地區(qū)疾病的適用性，推廣DRGs在呂梁地區(qū)本土化應(yīng)用，還應(yīng)開展較大范圍的病例分組研究。