基于DRGs的眼科住院醫(yī)療服務績效分析*

——胡靖琛 程羿嘉 李 煜 劉明孝 朱士杰

疾病診斷相關分組( Diagnosis Related Groups，DRGs) 是指根據(jù)疾病的主要診斷、伴隨癥、合并癥、手術及治療操作等臨床情況和患者的個體特征，將臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗(住院日、住院費用)相近的病例分到同一個DRGs疾病組[1]。DRGs評價工具被認為是迄今為止評價醫(yī)院短期住院服務績效較為科學、合理的方法[2]。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳《關于“十二五”國家臨床重點?？平ㄔO項目總體評估有關情況的通報》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]292號)在其評估方法中提到要“全面引入基于客觀指標和客觀數(shù)據(jù)的疾病診斷相關分組對住院醫(yī)療服務能力開展評估”[3]。可見DRGs指標已成為臨床重點?？圃u估體系的重要組成部分。本研究選取了湖北省某三級甲等醫(yī)院的國家臨床重點?？蒲劭谱鳛檠芯繉ο螅\用DRGs及相關指標對住院醫(yī)療服務績效進行分析，旨在對該臨床重點?？频膶W科建設、績效考核和精細化管理進行客觀評價。

表1 2018年上半年眼科專業(yè)各病區(qū)能力指標

病區(qū)分析病例數(shù)(例)DRGs組數(shù)(例)CMI總權重三、四級手術人數(shù)(人)A1 673240.751 185.871 206B1 367220.74955.27864C1 273260.74886.45979D1 146220.66722.89862E797230.73548.31605

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

本研究資料來源為湖北省某三級甲等醫(yī)院2018年上半年眼科專業(yè)5個病區(qū)的住院病案首頁信息，DRGs指標來源于住院病案首頁信息經CN-DRGs分組器(2014版)的分組結果。

1.2 評價指標

選取DRGs評價體系中反映能力、效率、安全的指標及目標管理類的指標，其內容為：(1)能力指標。DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(case-mix index，CMI)、住院總權重和三、四級手術人數(shù)。其中，DRGs組數(shù)代表治療病例所覆蓋疾病類型的范圍；組數(shù)越多，說明其收治的病種數(shù)越多，能提供的診療服務范圍越大。CMI反映收治病例的整體技術難度；CMI值越高，表示收治病例的難度越大。住院總權重反映運用DRGs進行風險調整后醫(yī)院住院服務的總產出，它同時考慮了各病組的患病例數(shù)和疑難程度；住院總權重值越高，表示其提供的醫(yī)療服務產出越多。(2)效率指標。時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、每床總權重、每醫(yī)師總權重和每護士總權重。其中，時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)分別反映收治同類疾病所消耗的時間和費用。時間消耗指數(shù)越低，表明其收治同類疾病的住院時間越短；費用消耗指數(shù)越低，表明其收治同類疾病的住院費用越少。(3)安全指標。低風險組死亡率、中低風險組死亡率和高風險組死亡率，分別反映疾病本身導致死亡概率極低病例的病死率、死亡概率較低病例的病死率和危急重癥病例未能成功搶救的概率。(4)目標管理指標。藥占比、耗材比和抗菌藥物使用率。其中，能力指標為高優(yōu)指標，目標管理類指標及效率指標中的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)為低優(yōu)指標。

本文原始數(shù)據(jù)真實可靠。因評價指標涉及醫(yī)院的核心數(shù)據(jù)，本文中呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)為原始數(shù)據(jù)的轉換值。具體為，將各病區(qū)能力指標除以某數(shù)a進行轉換，目標管理指標、費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)除以某數(shù)b進行轉換，轉換后的數(shù)值在各病區(qū)之間依然可比，且不影響最終的評價結果。

1.3 研究方法

運用德爾菲法開展專家咨詢，專家對各評價指標給予權重。統(tǒng)計過程在Excel軟件中完成。采用描述性分析方法對比各病區(qū)的相關指標，利用加權Topsis法進行綜合評價。

2 結果

2.1 眼科DRGs類指標分析

2.1.1 入組率 經過CN-DRGs分組器自動分組，該院眼科專業(yè)入組率為99.19%。

對未入組原因進行分析，未入組病例有45.10%在A病區(qū)，主要是個別編碼不夠準確導致未入組。

CN-DRGs包括26個主要疾病分類(MDC)，其中MDCC是眼疾病及功能障礙。利用MDCC的DRGs組數(shù)、CMI、總權重，結合眼科開展的的三、四級手術人數(shù)，分析眼科專業(yè)的技術能力。

如表1所示，A病區(qū)CMI值最高，三、四級手術人數(shù)最多，DRGs組數(shù)在5個病區(qū)中排名第2。由于該病區(qū)出院人數(shù)最多，三、四級手術人數(shù)最多，反映技術難度的CMI指數(shù)也最高，故總權重最高。

B病區(qū)CMI值和總權重僅次于A病區(qū)，三、四級手術人數(shù)排名第3，但是DRGs組數(shù)僅為22組，排名倒數(shù)第1，提示需進一步擴大收治病種的范圍。

C病區(qū)DRGs組數(shù)最高，為26組。CMI值僅次于A病區(qū)，與B病區(qū)相當，由于其出院人數(shù)少于B病區(qū)，故其總權重也略低。

D病區(qū)DRGs組數(shù)最少，CMI值最低，出院人數(shù)和三、四級手術人數(shù)均排名倒數(shù)第2，提示該病區(qū)需進一步提高技術實力。

E病區(qū)出院人數(shù)和三、四級手術人數(shù)最少，DRGs組數(shù)和CMI均排名倒數(shù)第2位，總權重也最低，提示需進一步擴充收治患者數(shù)，并提高醫(yī)療服務能力。

表2 2018年上半年眼科專業(yè)各病區(qū)目標管理指標

病區(qū)藥占比(%)耗材比(%)抗菌藥物使用率(%)A14.1630.6849.49B15.5430.2159.63C12.4530.7449.40D11.8426.2347.92E11.0332.0959.57

2.1.2 效率分析 效率指標包括：費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、每床總權重、每醫(yī)師總權重和每護士總權重。每床總權重、每醫(yī)師總權重和每護士總權重是以住院總權重為工作量計量單位，將科室床位數(shù)、醫(yī)師人員數(shù)、護理人員數(shù)進行標化，得到的每床位、每醫(yī)師、每護士的工作負擔，即科室工作效率。

以該學科時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)的均值為橫、縱坐標軸，劃分成四個象限，如圖1所示。與該專業(yè)平均值相比，C病區(qū)的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)均較高，其服務效率最低，該病區(qū)應采取有效措施進一步降低住院天和醫(yī)療費用。B病區(qū)時間消耗指數(shù)較高，費用消耗指數(shù)較低，應加強各DRGs病種的住院天數(shù)控制。A病區(qū)時間消耗指數(shù)較短，費用消耗指數(shù)較高，應著重降低醫(yī)療費用。D、E病區(qū)時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均較低，反映其服務效率較高。

圖1 2018年上半年眼科各病區(qū)時間、費用消耗指標與平均值對比

每床總權重、每醫(yī)師總權重和每護士總權重反映了各病區(qū)的工作負擔。結合各病區(qū)能力指標的評價結果，A病區(qū)患者例數(shù)最多，住院總權重最高，故每床、每醫(yī)師、每護士所承擔的工作負荷較高。E病區(qū)為新開病區(qū)，該病區(qū)配置床位最多，但總權重最低，故每床總權重最低，同時由于該病區(qū)醫(yī)生、護士配置暫不到位，故每醫(yī)生總權重和每護士總權重排名也靠后，分別居第3、第4。

2.1.3 質量分析 該院眼科專業(yè)以中低、中高風險的患者為主，各類風險死亡率均為0，其醫(yī)療安全指標處于較好水平。

2.1.4 目標管理分析 藥占比、耗材比和抗菌藥物使用率是控制醫(yī)療費用過度增長的重點監(jiān)控指標，也是醫(yī)院績效考核的重要內容。分析眼科各病區(qū)目標管理類指標，對各指標從高到低進行排列，A病區(qū)耗材比和抗菌藥物使用率均為第3位，藥占比排名第2位。C病區(qū)在耗材比、藥占比、抗菌藥物使用率排名中均處于中游水平，分別居于第2位、第3位和第4位。針對這類科室，需加強目標管理指標的控制。

B病區(qū)藥占比和抗菌藥物使用率最高，但耗材比較低，排名第4。E病區(qū)藥占比最低，但耗材比最高，排名第1，其抗菌藥物使用率也較高，排名第2。對于這類科室，在目標管控中應更具針對性。

D病區(qū)在目標管理上管控較好，藥占比排名第4，耗材比和抗菌藥物使用率均排名第5位。詳見表2。

2.1.5 DRGs病組分析 本研究獲取眼科專業(yè)主要DRGs組如下：疑難眼科手術組(CA19)、晶體手術，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥(CB35)、晶體手術，伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥(CB33)、疑難眼科疾病，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥(CR15)、重度眼科疾病，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥(CS15)、視網(wǎng)膜手術，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥(CB15)和眼眶外的外眼手術，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥(CD15)。

上述7個病組共占所有病例的84.59%，但是各病組構成不同。A病區(qū)CA19、CB33、CB15三個病組的治療例數(shù)均居第1位，D病區(qū)CS15和CD15兩個病組的治療病例數(shù)排名第1，B病區(qū)CB35病組的治療病例數(shù)最多，而C病區(qū)各病組的治療病例數(shù)均處于中等水平，E病區(qū)在各病組中均不占優(yōu)勢。

通過對各病區(qū)DRGs病組的數(shù)據(jù)進行分析，可以深入了解每個DRGs病組各項指標的優(yōu)劣。例如某病區(qū)費用消耗指數(shù)較高，可以進一步分析各DRGs病組的費用結構，比較其藥占比、耗材比、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)等數(shù)據(jù)的差別，努力控制成本，調整費用結構，不斷降低醫(yī)療費用。同時可以開展難度系數(shù)較高病組的診療工作，不斷提高各病區(qū)的技術能力。此外，根據(jù)各病區(qū)的病種構成及特點，及時查漏補缺，實施個性化、差異化的發(fā)展，從而提升整個專業(yè)的醫(yī)療服務水平。

2.2 加權Topsis法綜合評價

2.2.1 建立數(shù)據(jù)矩陣 以眼科5個病區(qū)績效評價為例，本研究選取12個指標，對眼科5個病區(qū)進行綜合評價。其中反映醫(yī)療服務能力的指標為DRG組數(shù)(X1)、CMI指數(shù)(X2)、住院總權重(X3)、三四級手術人數(shù)(X4)；反映服務效率的指標為費用消耗指數(shù)(X5)、時間消耗指數(shù)(X6)、每床總權重(X7)、每醫(yī)師總權重(X8)、每護士總權重(X9)；目標管理類指標為藥占比(X10)、耗材比(X11)、抗菌藥物使用率(X12)?？紤]到該院眼科各病區(qū)低風險、中低風險、高風險死亡率均為0，缺乏可比性，故在本次評價中未將該類指標納入評價體系。

表3 經歸一化處理后的數(shù)據(jù)矩陣

病區(qū)能力指標X1X2X3X4效率指標X5X6X7X9X8目標管理指標X10X11X12A0.458 20.462 50.598 40.583 80.399 40.465 40.571 20.569 50.570 70.441 20.442 60.479 7B0.418 30.455 90.482 00.418 20.458 00.415 40.483 10.407 80.424 30.434 10.445 60.383 4C0.498 00.455 90.447 30.473 70.426 70.439 00.498 10.486 50.465 40.450 00.442 30.480 5D0.418 30.410 30.364 80.417 20.452 00.459 90.365 60.308 60.347 90.453 10.471 00.494 6E0.438 30.449 40.276 70.292 90.494 30.454 50.242 20.421 30.395 80.457 30.433 60.384 0

表4 眼科各病區(qū)醫(yī)療服務績效各維度排名

表5 眼科各病區(qū)醫(yī)療服務績效綜合排名

病區(qū)D+iD-i Ci排序A0.009 40.057 50.858 91B0.028 50.035 60.555 43C0.024 90.037 10.598 72D0.045 40.017 30.275 54E0.055 90.011 90.175 75

2.2.2 指標進行趨勢性變化 在12項眼科評價指標中，為了達到同向趨勢的要求，對低優(yōu)指標經數(shù)據(jù)轉換為高優(yōu)指標。其中對費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)采用1/Xi進行轉換，對藥占比、耗材比和抗菌藥物使用率采用100-Xi進行轉換。

2.2.4 確定最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-Zj+=max{Zij}；Zj-=min{Zij}，(i=1, 2, …, 5;j=1, 2, …, 12)，分別表示第j個評價指標在5個評價病區(qū)中的最大值與最小值。其中，Zj+為有限方案中的最好方案，它的各個目標屬性值是全部候選方案中相應目標值的最優(yōu)者；Zj-為有限方案中的最壞方案，它的各個目標屬性值是全部候選方案中相應目標值的最劣者。

Z+=(0.498 0，0.462 5，0.598 4，0.583 8，0.494 3，0.465 4，0.571 2，0.569 5，0.570 7，0.457 3，0.471 0，0.494 6 )

Z-=(0.418 3，0.410 3，0.276 7，0.292 9，0.399 4，0.415 4，0.242 2，0.308 6，0.347 9，0.434 1，0.433 6，0.383 4 )

計算各病區(qū)指標值與最優(yōu)值和最劣值的相對接近程度Ci，Ci=Di-/(Di++Di-)，(i=1, 2, …，

5)，Ci取值為0～1，其值越接近1，表示該評價對象越接近最優(yōu)水平。按照Ci的大小順序進行排序，Ci值越大，方案越優(yōu)，排名越靠前。眼科5個病區(qū)各維度排名和綜合排名結果見表4、表5。

2.2.5 綜合評價結果分析 眼科A病區(qū)醫(yī)療服務能力最強，醫(yī)療服務效率最優(yōu)。綜合評價的醫(yī)療服務績效排名第1，但在目標管理類指標的控制上略顯不足，在5個病區(qū)中排名第3。B病區(qū)在醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率及綜合排名中均位列第3，處于中游水平，其在目標管理維度排名最末，突出顯示了短板環(huán)節(jié)。上述結果提示需加強對A、B病區(qū)目標管理的督促工作，改善其目標值的完成情況。

C病區(qū)對各維度指標控制較為均衡，其在各維度排名及綜合排名中均位列第2，反映其服務能力優(yōu)良、運行效率較高，目標管理也較佳。該病區(qū)有上升空間，可以進一步增加收治病人數(shù)，提高其住院總權重，并采取有效措施降低費用消耗指數(shù)、藥占比和耗材比。

D病區(qū)和E病區(qū)醫(yī)療服務能力和醫(yī)療服務效率均不高，其綜合排名也靠后，但該病區(qū)目標管理能力最優(yōu)，需繼續(xù)保持優(yōu)勢，在醫(yī)療服務能力和服務效率上有待改進。E病區(qū)各項指標均較差，原因考慮為E病區(qū)為該院2017年新開的病區(qū)，雖然該院已采取抽調高級職稱醫(yī)師到E病區(qū)實施診療服務等有力措施，并在提升病區(qū)CMI上收到良好效果，但其收治患者數(shù)還有待擴充，需進一步提高醫(yī)療服務能力。同時，E病區(qū)也需在優(yōu)化醫(yī)療服務效率和加強目標管理上制定切實可行的改進措施。

3 討論

3.1 不斷提高病案首頁填寫質量

DRGs病組的分組依據(jù)完全來自于出院患者的病案首頁信息，故病案首頁質量將直接影響醫(yī)療服務績效評價的結果。本研究中仍有部分病區(qū)存在患者未入組的情況，主要是由疾病診斷和編碼不夠準確所致。為了保證基礎數(shù)據(jù)的準確性，除了要注重病案首頁的客觀、完整和規(guī)范，還應強調主要診斷和主要治療方式的正確選擇，加強對各級醫(yī)師、編碼員的編碼培訓，對病案首頁質量不高、DRG入組率偏低的科室進行重點督導，確保住院病案首頁信息能準確、完整、規(guī)范地填寫[4]。

3.2 加強DRGs分組條件下的臨床路徑管理

臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是醫(yī)院為使服務對象能降低費用，同時保證醫(yī)療服務質量而實施的一種科學的管理方法[5]。該院眼科專業(yè)7個DRGs病組占所有病例的84.58%，根據(jù)二八原則，加強上述主要DRGs病組的臨床路徑管理工作，實施針對性的管理措施會取得事半功倍的效果，進而達到縮短療程、降低醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、確保醫(yī)療質量的目的。

3.3 加強目標管理類指標的監(jiān)控

目標管理類指標的監(jiān)管和控制是醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，故本研究將該類指標納入考核評價體系，以期從目標管理入手為醫(yī)生的合理施治提供依據(jù)。結果顯示，眼科個別病區(qū)對于藥占比、耗材比、抗菌藥物使用率等指標的管理控制能力有待加強，提示需采取有力措施對這些病區(qū)實施目標管理。要做到有效控制藥占比、耗材比，合理使用抗生素，首先應加強各科室對目標管理工作的重視，其次醫(yī)療管理部門應定期公示目標管理監(jiān)控結果，加大藥占比、耗材比的考核力度，采取有效措施激勵各醫(yī)師主動控費，將因病施治、合理使用藥品和耗材落到實處。

3.4 基于DRGs的加權Topsis法具有一定的科學性和實用性

DRGs分組方式將臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗(住院日、住院費用)相近的病例分到同一個DRGs疾病組，各DRGs病組內的同質性為同?？撇煌^(qū)的醫(yī)療服務產出提供了統(tǒng)一的衡量標準。而基于DRGs的加權TOPSIS 評價，不僅綜合考慮了各病區(qū)醫(yī)療服務的服務范圍、技術難度、服務效率、患者安全和目標管理情況，還對各指標賦以相應權重，其評價結果更具科學性和公正性。本研究采取該方法對某醫(yī)院2018年上半年眼科專業(yè)各病區(qū)住院醫(yī)療服務績效進行評價，研究結果與醫(yī)院實際運行情況一致，可見其作為醫(yī)院服務績效評價工作中的常用分析工具，應用價值較高。此外，結果也提示在后期研究中可進一步細化分析，以各主診組和各醫(yī)生為評價單元，精準分析每個主診組、每醫(yī)師的醫(yī)療服務績效。同時，也可考慮以各?？圃u價指標近3年的平均值為基準，對各評價指標進行動態(tài)、同度量處理，使得全院各專業(yè)間均具有可比性。這不僅為全院范圍內的住院醫(yī)療服務評價提供了思路，也為學科發(fā)展和精細化管理提供了參考依據(jù)。