闌尾炎疾病診斷相關(guān)分組細(xì)分組研究

——李春漾 孫 麟

1 背景

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Relative Groups, DRGs)，是一種國際公認(rèn)的病例組合方式，主要是依據(jù)病例組合將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個DRGs組中[1-2]。而DRGs付費(fèi)制度則是依據(jù)分組結(jié)果，為同一個組內(nèi)的患者制定統(tǒng)一付費(fèi)限額的一種醫(yī)保支付方式。DRGs最早起源于20世紀(jì)70年代的美國，后經(jīng)各國修訂形成了各具特色的DRGs分組與付費(fèi)體系[3-4]。其分組過程大致為：首先，根據(jù)主診斷的不同分入不同的主要診斷組( Major Diagnostic Categories，MDC)，MDC組主要是根據(jù)解剖學(xué)或病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)來劃分的；再根據(jù)有無操作及操作的不同類別，劃分為手術(shù)類別或非手術(shù)類別；最后再依據(jù)并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、年齡或其他疾病相關(guān)因素進(jìn)行DRGs細(xì)分組。

目前，成都市乃至全國都沒有統(tǒng)一的分組標(biāo)準(zhǔn)，完全照搬國外DRGs的分組原則與經(jīng)驗(yàn)，不符合我國國情。且每個地區(qū)由于疾病譜及發(fā)病情況的不同，不同省份乃至不同城市間也有可能出現(xiàn)DRGs細(xì)分組不完全相同的情況。

因此，本研究從成都市當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平和疾病譜為出發(fā)點(diǎn)，以區(qū)域內(nèi)某大型三級甲等醫(yī)院為例，利用不同分組因素對闌尾炎患者進(jìn)行了DRGs細(xì)分組研究探索，希望為本地區(qū)DRGs分組及付費(fèi)體系的建立提供借鑒。

表1 主診斷包含復(fù)雜診斷的闌尾炎

診斷ICD-10編碼診斷ICD-10編碼急性壞疽性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜膿腫K35.104急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.009急性闌尾炎伴穿孔K35.002闌尾破裂K35.004急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎K35.907盲腸膿腫K35.107闌尾周圍膿腫K35.106急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫K35.103急性化膿性闌尾炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性闌尾炎伴腹膜炎K35.904急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎K35.007急性化膿性闌尾炎伴穿孔K35.001急性闌尾炎及闌尾周圍炎K35.903闌尾腫物K35.105急性壞疽性闌尾炎伴穿孔伴彌漫性腹膜炎K35.010急性壞疽性闌尾炎伴穿孔K35.005

2 材料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)資料來源于成都市某三級甲等醫(yī)院2015年-2016年病案首頁數(shù)據(jù)，從中選取906條闌尾炎病種基本組數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs細(xì)分組分析。明細(xì)數(shù)據(jù)納入規(guī)則如下：(1)主診斷為“闌尾炎(ICD-10：K35-K38)”；(2)總費(fèi)用與住院時長落在3倍標(biāo)準(zhǔn)差之外的費(fèi)用明細(xì)作為離散數(shù)據(jù)并剔除。

2.2 基本DRGs組分組因素分析

2.2.1 主診斷復(fù)雜程度分析 在數(shù)據(jù)篩選時發(fā)現(xiàn)，主診斷除了“急性闌尾炎”“慢性闌尾炎”及“繼發(fā)性闌尾炎”之外，還有“急性化膿性闌尾炎伴穿孔”“急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎”等之類的復(fù)合診斷。分析不同類型的主診斷是否對醫(yī)療費(fèi)用有顯著影響，從而可以確定在從MDC到基本DRGs組分組過程中是否需要將不同的主診斷進(jìn)行區(qū)分。根據(jù)北京版DRGs中的規(guī)定，下列診斷為主診斷包含復(fù)雜診斷的闌尾炎，在后續(xù)分析時，對主診斷是否為包含復(fù)雜診斷的闌尾炎進(jìn)行分組因素分析。詳見表1。

2.2.2 手術(shù)操作方式分析 經(jīng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，闌尾炎病人手術(shù)方式多為“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”與“闌尾切除術(shù)”兩類，總計(jì)833人次，其他手術(shù)操作人數(shù)僅為73人次，故本研究主要針對“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”與“闌尾切除術(shù)”兩類手術(shù)病人進(jìn)行分析(共833人次)。通過分析手術(shù)操作方式對費(fèi)用是否有顯著影響，從而確定從MDC到基本DRGs組的分組過程中是否需要將兩種不同類型的手術(shù)操作分為不同的DRGs組。

2.3 定義并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度

以美國AP-DRGs(All Patient Diagnosis Related Groups)中的嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并發(fā)癥合并癥(Complication/ Comorbidity，CC)字典庫定義為標(biāo)準(zhǔn)，對本研究中的納入病人的次要診斷進(jìn)行標(biāo)記。具體做法為:先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫中的并發(fā)癥，若不屬于則認(rèn)為無并發(fā)癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認(rèn)為無并發(fā)癥。

2.4 疾病分組方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對基本信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，利用CART決策樹算法對病例組合進(jìn)行分類[5]。

2.5 分組結(jié)果檢驗(yàn)

組內(nèi)同質(zhì)性用變異系數(shù)CV(coefficient of variation,CV)值來度量，CV值越小，說明組內(nèi)變異越小，分組效果越好[6]。另外，對不同DRGs細(xì)分組間的費(fèi)用及住院時長采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，檢驗(yàn)組間是否有異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.05。

3 結(jié)果

3.1 基本情況統(tǒng)計(jì)

2015年1月1日-2016年12月31日，該院共有833人次被診斷為闌尾炎，且施行了“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”與“闌尾切除術(shù)”。通過基本情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該病好發(fā)于年輕人，年齡大于等于50歲的患者僅有165人次，占總?cè)藬?shù)的19.81%(表2)，男女發(fā)病比例接近。

3.2 基本DRGs組分組影響因素分析

主診斷嚴(yán)重程度與手術(shù)操作兩個變量，應(yīng)作為從MDC到基本DRGs組分組過程中的變量。因此，在本研究中，首先對主診斷復(fù)雜程度及不同手術(shù)操作方式對費(fèi)用的影響進(jìn)行分析。單因素t檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同主診斷復(fù)雜程度對費(fèi)用影響不顯著(P>0.05)，而兩種不同的手術(shù)操作方式對費(fèi)用影響顯著(P<0.05)。因此，將不同手術(shù)操作方式作為分層變量，即在MDC到基本DRGs組的分組過程中，將不同的手術(shù)操作方式的病例分開進(jìn)行分析。

3.3 DRGs細(xì)分組影響因素分析

對合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度、年齡及性別進(jìn)行分析，確定哪些變量可以作為DRGs細(xì)分組的分組變量。由于費(fèi)用數(shù)據(jù)都呈偏態(tài)分布，因此將總費(fèi)用取對數(shù)，經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)去對數(shù)后的住院費(fèi)用呈近似正態(tài)分布。首先以手術(shù)操作作為分層變量，再以不同手術(shù)操作方式下的費(fèi)用對數(shù)作為自變量，年齡、性別以及并發(fā)癥嚴(yán)重程度3個因素作為因變量，分別納入回歸模型，分析上述3個因素是否對住院費(fèi)用有顯著影響。變量賦值及分析情況見表3、表4。

表2 基本情況統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目分類人次(人次)占比(%)年齡(歲)≤1017721.2511～209010.8021～3015018.0131～4015118.1341～5010012.0151～60667.92≥619911.88性別男40348.38女43051.62有無并發(fā)癥MCC161.92CC516.12無76691.96住院時長(天)1283.362～563075.636～913916.69≥10天364.32

表3 住院費(fèi)用影響因素賦值情況

項(xiàng)目變量名賦值合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度X1無:0,CC:1,MCC:2年齡X2以連續(xù)型變量納入性別X3男:0,女:1

表4 影響費(fèi)用的因素構(gòu)成

手術(shù)操作方式變量變量取值Wald值自由度P腹腔鏡下闌尾切除術(shù)年齡249.69410.000性別男2.31910.128女0合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度無0.52710.468CC0.95310.329MCC0闌尾切除術(shù)年齡216.635800.000性別男0.77510.379女0合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度無11.48210.001CC0.58810.443 MCC0

如結(jié)果所示，對于手術(shù)方式為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的患者，只有年齡會對費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)。性別與合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度不會對費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響(P>0.05)。對于手術(shù)方式為闌尾切除術(shù)的患者，年齡與合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度會對費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)。其中，將嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥組(MCC)作為參照組，無合并癥并發(fā)癥組與其比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而一般合并癥并發(fā)癥組(CC)與其比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，故可將CC組與MCC組進(jìn)行合并。

3.4 疾病分組情況

將總費(fèi)用做對數(shù)轉(zhuǎn)換后，對于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者，將年齡單個因素納入決策樹分析，而對于闌尾切除術(shù)患者，將年齡與合并癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度兩個因素作為分組變量納入決策樹分析。具體分組結(jié)果見表5、表6。

3.5 利用費(fèi)用檢驗(yàn)DRGs細(xì)分組有效性

分組有效性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以費(fèi)用作為因變量，細(xì)分組后的結(jié)果使得腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者和開腹闌尾切除術(shù)患者的每個DRGs細(xì)分組內(nèi)變異系數(shù)CV均有所下降，說明分組后增加了組內(nèi)同質(zhì)性。進(jìn)一步對幾個病例組合的費(fèi)用進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.001，進(jìn)一步說明了組與組之間的費(fèi)用異質(zhì)性較好。

3.6 利用住院時長檢驗(yàn)DRGs細(xì)分組有效性

住院時長雖然不適合作為分組因素，但在一定程度上，住院時長是醫(yī)療資源消耗的一種表現(xiàn)形式。有時候由于虛高的藥品或材料費(fèi)用，使得總費(fèi)用在一定程度上并不能完全說明醫(yī)療資源的消耗程度。因此，也可以利用住院時長對DRGs細(xì)分組間的異質(zhì)性結(jié)果進(jìn)行分析。各組間住院時長及變異系數(shù)見表7、表8。

通過分析可見，分組后各個組內(nèi)住院時長變異系數(shù)較分組前有所降低，說明了分組的有效性。對不同病例組合的住院時長進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.001，進(jìn)一步說明了組與組之間

表5 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者DRGs細(xì)分組結(jié)果

序號組別患者數(shù)(人)平均費(fèi)用(元)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)CV1年齡≤13歲6210 999.762 969.440.272年齡>13歲3887 835.912 190.730.28合計(jì)4508 271.812 554.660.31

表6 闌尾切除術(shù)患者DRGs細(xì)分組結(jié)果

序號組別患者數(shù)(人)平均費(fèi)用(元)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)CV1年齡≤15歲,無CC1469 233.363 105.000.342年齡>15歲且≤39歲,無CC1146 657.032 330.350.353年齡大于39歲,無CC829 046.853 434.320.384CC/MCC4111 552.324 959.420.43合計(jì)3838 674.834 548.950.52

表7 腹腔鏡下闌尾手術(shù)患者DRGs細(xì)分組住院時長情況

序號平均住院時長(天)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)CV16.613.010.4623.051.600.52合計(jì)3.542.220.63

表8 闌尾切除術(shù)患者DRGs細(xì)分組住院時長情況

序號平均住院時長(天)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)CV16.403.240.5123.521.500.4334.412.240.5145.783.130.54合計(jì)5.052.870.57

的異質(zhì)性較好。

4 討論

4.1 DRGs細(xì)分組因素的合理選擇

有研究認(rèn)為，DRGs細(xì)分組的分組因素不宜過多，DRGs的分組結(jié)果除了要滿足醫(yī)保付費(fèi)及控費(fèi)的目標(biāo)，還應(yīng)具有臨床適應(yīng)性，便于臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應(yīng)多于兩個，細(xì)分組數(shù)不應(yīng)多于4個。

待病案首頁數(shù)據(jù)越來越完整、臨床診療越來越規(guī)范后，繼續(xù)積累大量臨床數(shù)據(jù)各種診療數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，也可以對本研究的分組結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步修改，加入一些醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，以滿足臨床及醫(yī)保的實(shí)際管理需求。

4.2 利用DRGs細(xì)分組的醫(yī)保精細(xì)化管理

在本研究中，結(jié)合分組結(jié)果及每組的次均費(fèi)用，可以圈定不同DRGs組的費(fèi)用區(qū)間作為定價與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參考，管理者可結(jié)合醫(yī)保收支預(yù)算情況，選取合理值作為按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并可結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)因素和公共健康等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

以目前成都市實(shí)行的單病種闌尾炎為例進(jìn)行說明，現(xiàn)行的闌尾炎單病種管理過于粗放。不論是否為合并了復(fù)雜診斷的闌尾炎，也不論患者的年齡與合并癥并發(fā)癥情況，只要診斷與手術(shù)編碼匹配了單病種闌尾炎的規(guī)定，即按統(tǒng)一的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)，且付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于臨床實(shí)際情況。借鑒本研究的結(jié)果，可進(jìn)一步對成都市闌尾炎單病種按照年齡、并發(fā)癥合并癥情況及是否施行了腔鏡手術(shù)等進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分，使結(jié)果更加貼近臨床實(shí)際情況。同時施行DRGs預(yù)付費(fèi)的醫(yī)保支付方式之后，可以間接促進(jìn)醫(yī)院提升服務(wù)效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制成本合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。進(jìn)而，也會更進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保險基金的合理使用，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

4.3 與其他版本的比較

每個國家的DRGs版本都略有不同，比較歐洲11個國家對于行手術(shù)闌尾炎患者的DRGs細(xì)分組結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DRGs細(xì)分組數(shù)量從兩個(愛爾蘭及波蘭)到11個(德國)不等。其中愛爾蘭版本的DRGs僅按照并發(fā)癥的嚴(yán)重等級(是否PCCL≥2)將闌尾炎手術(shù)患者分為了兩個DRGs組，而波蘭版本的DRGs僅按照主診斷是否為復(fù)雜診斷的闌尾炎(ICD-10編碼為K35.0及K35.1為復(fù)雜診斷闌尾炎，其余為非復(fù)雜診斷闌尾炎)將手術(shù)闌尾炎患者分為了兩個DRGs組。而分組最復(fù)雜的德國版本DRGs則按照手術(shù)方式、主診斷是否為復(fù)雜診斷闌尾炎、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度及年齡這4個因素將手術(shù)闌尾炎患者分為了11個DRGs組[7]。

與德國考慮的分組因素類似，本研究也是將這四個因素作為分組因素進(jìn)行DRGs細(xì)分組分析。與德國版本DRGs不同之處在于，德國版本DRGs手術(shù)方式分為了兩類，即是否有粘連松解術(shù)及其他腸部手術(shù)，是否為闌尾部位手術(shù)，并沒有像本研究一樣分為開腹手術(shù)及腔鏡手術(shù)。在比較的11個歐洲國家中，只有荷蘭和西班牙將手術(shù)方式分為了開腹手術(shù)和腔鏡手術(shù)。由于每個國家國情的不同，究竟哪幾種因素應(yīng)該用來作為本國DRGs的分組因素，還需要更多的數(shù)據(jù)測算，并不斷

根據(jù)運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行實(shí)時調(diào)整。

4.4 研究不足與未來展望

在本研究中，借鑒美國MS-DRGs版本CC/MCCList中對于CC及MCC的定義，以MCC組作為參照，回歸分析顯示與CC組沒有顯著差異，而與無并發(fā)癥組有顯著差異，因此將CC與MCC合并為一個組，即有并發(fā)癥合并癥組。由于DRGs體系復(fù)雜，構(gòu)建難度較大，在前期可以借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對分組體系進(jìn)行研究。但不論是哪一個國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，都不能完全用來復(fù)制，還應(yīng)結(jié)合我國的國情進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。因此，在后期研究中，還可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或?qū)＜易稍兎▉韺Ρ狙芯恐械腃C與MCC的定義進(jìn)行進(jìn)一步修改。可以請臨床醫(yī)生對該病種并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行打分，參照得分結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)際情況對MCC與CC進(jìn)行調(diào)整，使其更加適應(yīng)本土化的運(yùn)行情況。