病案首頁數據質控的實踐

——熊昊祾 路 偉 許 昌 林小軍 黃亦恬 羅 斌 郭志武 陶紅兵*

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups , DRGs)是一種應用較為廣泛的風險調整工具，它充分考慮了患者病情復雜程度和不同科室收治患者類型的差異，使病案數據能夠較好地保持臨床同質和資源同質[1]，較之傳統(tǒng)的方法更加科學。在我國，DRGs已在多地應用于醫(yī)保預付費、公立醫(yī)院醫(yī)療服務績效考核、醫(yī)院診療服務能力全面測評、醫(yī)療機構城鄉(xiāng)對口支援工作評價、臨床重點?？圃u價等方面,并取得了初步成效[2]。病案首頁作為DRGs唯一的數據來源，其質量高低直接影響到DRGs的分組質量和權重計算，進而影響到付費和績效評價[3]。在此背景下，病案首頁數據成為了評價醫(yī)院臨床服務能力和醫(yī)療質量水平的核心醫(yī)療數據[4]。本研究結合某三級甲等公立?？漆t(yī)院2017年病案數據質控的實踐經驗，闡述醫(yī)院在重構病案數據質量控制體系取得的成效，旨在為其他醫(yī)院提供參考。

1 病案首頁數據質量對DRGs實施的影響

1.1 入組率、權重準確性影響醫(yī)院績效評價真實性

入組率是利用DRGs進行評價的基礎門檻，也是反映DRGs數據質量的重要指標[5]。沒有較高的入組率作為支撐，就無法反映醫(yī)院病組內病例數量的真實情況，在計算權重時會出現偏差，醫(yī)院總權重數也會降低，依據權重(RW)計算出的病例組合指數(CMI)也會失真。同時，利用與病例數相關的衍生指標，如費用、時間消耗指數等評價醫(yī)院績效也就失去了意義。該院作為?？漆t(yī)院，病種結構單一，質控前入組率為98.71%，未入組病歷達612份，與開展質量管理的醫(yī)院相比，入組率仍有提升空間[6]。

1.2 病案項目記錄偏差影響醫(yī)保費用支付

檢查發(fā)現病案首頁中的一些項目與實際情況不符，如在書寫中將嵌頓性腹股溝疝 (K40.3)寫為嵌頓疝 (K46.0)，在同樣伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥時，權重由0.616變?yōu)?.682。這會導致該份病例被分入費用較高的病組。在依據DRGs進行醫(yī)保付費的背景下，醫(yī)保部門就不得不為該類病例支付高于實際需要的醫(yī)療費用。這不僅造成醫(yī)保資金的浪費，而且削弱了DRGs的控費功能。

表1 前5名病案問題描述

序號病案屬性錯誤內容問題類型1搶救次數搶救次數應等于搶救成功次數;當病人死亡時:搶救次數可以等于搶救成功次數加1強制2新生兒體重未填寫新生兒體重強制3住院天數實際住院(天)大于特護(天)+一級護理(天)+二級護理(天)+三級護理(天)+手術(天)強制4主手術1個主手術3個次手術,不為空提示5其他診斷編碼序號1-10其他診斷編碼與主診斷重復強制

2 影響病案數據質量的原因

為了更好地發(fā)揮DRGs的作用，提高其評價醫(yī)院服務水平和技術的真實性，奠定DRGs付費基礎，該院組織臨床醫(yī)生、病案管理人員和DRGs數據質控專家對病案進行全面分析，找出了影響病案數據質量的關鍵因素。

2.1 使用的數據字典與國家標準版不一致

在DRGs分組中，疾病診斷和手術操作等項目的選擇、填寫都是以編碼的形式實現，其評價體系的核心也是依托統(tǒng)一、標準的量化數據評價模型展開，這就要求病案首頁數據在進行編碼轉化過程中要做到標準化和規(guī)范化。國務院下發(fā)的《關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中指出，要全面推開病案首頁書寫規(guī)范、疾病分類與代碼、手術操作分類與代碼、醫(yī)學名詞術語“四統(tǒng)一”[7]。但在實際應用過程中，疾病診斷編碼ICD-10和手術操作編碼ICD-9-CM-3的4位碼后隨意擴展情況比較普遍，造成了不同區(qū)域、不同醫(yī)院使用版本各異的亂象。將該院提供的字典表與國標臨床版疾病編碼庫標準字典表進行對比發(fā)現，主要疾病、手術操作編碼與名稱等院內代碼標準率和標準代碼使用率均未達到100%。五花八門的編碼嚴重影響了病案首頁數據的質量，使得數據間交互性和共享性較差，易導致病案因數據格式錯誤、編碼與數據字典不一致等原因無法被DRGs分組器識別或正確入組，對醫(yī)院綜合服務能力評價產生影響。

2.2 疾病診斷及手術操作填報、編碼不規(guī)范

病案首頁的診斷、操作相關信息是病歷中最重要的內容之一，主要診斷則和手術操作是診療最為重要的信息，也是決定DRGs分組結果的關鍵[8]。它們的選擇、填寫順序以及疾病編碼的準確性都會直接影響病例的分組結果。按照國家《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范》要求，應選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷作為主要診斷，選擇與主要診斷相對應的手術為主要手術；一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術。檢查發(fā)現，醫(yī)生在填寫病案時存在診斷、手術操作填寫不全或只填寫主診斷、主手術，未填寫其他診斷或未按先并發(fā)癥后合并癥、先重后輕、先已治療后未治療順序填寫；習慣寫籠統(tǒng)的大范圍疾病名稱如“糖尿病”；轉科病例主診斷選擇不當等情況。上述情況影響了編碼的準確性，造成該份病案被分入錯誤的病組，甚至由于疾病診斷與手術術式不符導致病例根本無法入組。醫(yī)院病案書寫管理機制不完善，缺少相應的規(guī)范化培訓，醫(yī)生對病案數據重要性認識不充分，編碼員對臨床實踐不熟悉等，則是導致病案填報過程中出現漏填、填寫不規(guī)范和編碼錯誤的主要原因。2016年該院病案問題位于前5位如表1所示。

2.3 傳統(tǒng)質控難以適應新需求

原國家衛(wèi)生部于2011年展開構建了醫(yī)院質量檢測系統(tǒng)(HQMS)[9]。病案首頁數據作為醫(yī)療統(tǒng)計工作和醫(yī)療質量信息重要的數據來源[10]，是HQMS推進過程中的核心要素，因此，現行的病案首頁信息質控體系主要依據HQMS展開。但由于應用目的不同，僅靠傳統(tǒng)的病案數據質控體系已無法滿足DRGs對數據質控的要求。為了提升DRGs入組組數，合理獲取高RW和CMI值，現行DRGs質控體系在HQMS數據質控的基礎上，需要檢查的病案首頁指標由346項增加至382項。在指標完整性和準確性審核的基礎上，還需要增加全范圍邏輯審核，并對排除病例展開篩查，分析未入組原因。此外，還需要判斷主診斷、主手術、診斷碼數量是否合理。傳統(tǒng)醫(yī)院HQMS數據質控體系與DRGs背景下數據質控的比較，見表2。

表2 HQMS數據與DRGs數據質控比較

項目HQMSDRGs檢測病案首頁指標(個)346382診斷、手術編碼質控基本的邏輯校驗判斷主診斷、次診斷,主手術、次手術或操作數量合理性有完整的邏輯判斷應用目的保障醫(yī)院評審評價數據真實性及病種分析等醫(yī)保預付費依據,醫(yī)院績效、服務能力等的評價,指標間可比、對標

圖1 病案首頁數據質控流程

圖2 早、中、末全過程的數據質控閉環(huán)

3 病案首頁數據質控實踐

該院重建的病案首頁數據質控流程，見圖1。

3.1 統(tǒng)一病案書寫編碼

該院于2017年初按照國家最新發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范通知》和《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范》等制度重新制定病案首頁書寫標準，嚴格規(guī)范了疾病診斷和手術操作的填寫內容。然后依據《疾病分類與代碼(國標臨床版)》和《手術操作分類與代碼(國標臨床版)》調整院內數據字典，借助對接國家疾病編碼庫并實時更新的疾病手術編碼智能對照轉換系統(tǒng)，自動對醫(yī)院數據字典中的新舊疾病、手術編碼進行一鍵對照與轉換，統(tǒng)一字段編碼，使得院內數據格式與平臺編碼庫一致，保證醫(yī)院數據應用的連續(xù)性與區(qū)域疾病手術編碼的一致性，達到了數據上報的字典接口審核要求，為DRGs平臺數據的提取提供了標準化支撐。

3.2 加強醫(yī)生和編碼人員培訓

作為病案的書寫者，臨床醫(yī)生的主觀能動性在提升病案數據質量的過程中發(fā)揮著至關重要的作用。醫(yī)院邀請衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會專家開展定期培訓，向臨床醫(yī)生介紹病案首頁數據質量低下對醫(yī)療質量改進、技術水平提高和基于DRGs付費、績效評價的影響，使醫(yī)生意識到每一份完整準確病案的重要性。同時，學習DRGs的分組原理和邏輯、權重設置等相關知識，促使醫(yī)生更準確地識別錯誤信息。由于主要診斷是決定DRGs分組的主要指標之一，精準可靠的主要診斷應該是臨床醫(yī)生根據診療經驗、患者疾病特點以及ICD-10編碼情況綜合得出的。因此，對國際疾病分類和編碼知識展開了培訓，強化主要診斷選擇標準，從源頭上減少錯誤，提高病案數據的填寫質量。醫(yī)院引進專業(yè)編碼人員，并加強了對病案管理人員的培訓，豐富病案管理人員的臨床知識，了解臨床疾病的診療過程，最大限度減少編碼不當情況的發(fā)生，提高編碼的準確性。

3.3 建立早、中、末全過程的數據質控閉環(huán)

在病案質控過程中，全員參與、全過程、全方法的質控方法能有效提高病案質量，進而保障醫(yī)療質量和安全[11]。由于病案數據量較大，而病案數據質控作為醫(yī)院常態(tài)化的管理工作，工作量大、時間緊、責任重，僅依靠單一部門的人工手段無法取得較好的質控效果。醫(yī)院引入軟件“利器”，通過應用前置、環(huán)節(jié)質控和終末質控，動員相關科室共同參與，建立了早、中、末全過程的數據質控閉環(huán)，如圖2所示。

3.3.1 應用前置 醫(yī)院引入“DRG入組查詢”微信小程序，將質控過程嵌入臨床醫(yī)生書寫病歷的過程中。在應用中輸入診斷或手術名稱(編碼)，如創(chuàng)傷性大腦水腫即可看到相應的編碼S06.100，有效地幫助了醫(yī)生確定主診斷、主手術編碼。同時還顯示了因處理方式不同而細分的病組及其權重，更好地幫助病案管理人員快速熟悉診斷、手術入組規(guī)則，熟悉病組與診斷、手術編碼間的邏輯關系，指導編碼工作，進而提高編碼的正確率與病案的入組率。僅僅通過一個季度的質控，該院病歷完整性問題便得到基本解決，全年全院總住院病歷數為47 824，入組病歷數為47 296，修正后入組病歷304例，入組率達到98.89%。

3.3.2 環(huán)節(jié)質控病案人員對數據質量時事監(jiān)控 利用病案數據質控系統(tǒng)省去繁雜的人工檢查，自動檢測必填字段記錄是否完整，有檢測規(guī)則的數據是否符合規(guī)范性要求，組合檢測內容邏輯是否正確；進行排除病歷篩查以及未入組病歷原因分析；最后進行病歷智能評分。在臨床醫(yī)生提交病案首頁的第一時間發(fā)現問題，進行交互，完成數據的整改。環(huán)節(jié)質控開啟后各科室病歷反復提交次數逐步遞減，3日內歸檔率大于90%，7日內歸檔率接近100%。

3.3.3 終末質控 病案科對提交后的病案再次進行監(jiān)督，統(tǒng)計存在的問題并提出修改意見后返饋科室，循環(huán)審核直至所有問題得以改正，最后在末端形成閉環(huán)。將多次質控的問題進行對比分析，定時提交質控報告反饋科室，共同推進數據質控。

3.4 將院內病案數據質量與醫(yī)療質量掛鉤，形成持續(xù)改進機制

將病案數據質量與醫(yī)療質量考核相掛鉤，有助于病案質量的持續(xù)改進。明確病案首頁每一個項目的填寫責任人，從醫(yī)院到科室，從科室到個人，確定每一層責任主體。制定嚴格的考核獎懲制度，將病案首頁數據質量與績效考核、晉升掛鉤，明確責任，獎懲分明[12]。該院對病案數據質量問題較大的科室，首先公示提醒；若問題仍未解決，則采取懲罰措施。建立了院內病案督導監(jiān)測機制，組織專家定時抽查全院病案書寫質量。對未入組病歷、死亡病歷、費用異常等特殊病案按月、按季進行督查。通過督查，對病例報告的診斷、手術編碼等進行精確、精準的人工督導評價，實現了對病案數據質量的持續(xù)改進，降低了分組、主診斷操作選擇和邏輯錯誤。該院2017年增加了87個DRGs組，由622組增至709組，總權重數增加了9 402.08，CMI增加了0.2，增幅達到21.74%。調整后總權重為43 236.32，CMI為0.92。

4 總結

該院重建病案首頁數據質控流程，制定質控數據標準規(guī)范，落實填寫制度，進行“事前”把關；完善質控流程，以臨床醫(yī)生與病案人員交互，完成病案首頁數據填寫質量的把控，從而實現病案填寫的“事中”監(jiān)測和考核；建立全數據的質控考評體系，進行病案“事后”再審核的質量持續(xù)改進。全新的病案首頁數據質控體系成效顯著，DRGs關鍵指標都得到改善，在利用DRGs進行醫(yī)院績效評價時能夠準確反映醫(yī)院的技術水平和服務能力，提升了評價結果的真實性、可靠性和可比性。

良好數據生態(tài)，尤其是病案首頁數據質量是開展DRGs的重要基礎。美國在發(fā)展應用DRGs的同時，也逐漸意識到病案質量的重要性，不斷完善信息系統(tǒng)，利用質控軟件，將所有與病案相關的部門都整合為同一質控體系中，重構病案質控流程[13]。隨著DRGs應用的不斷深入，我國醫(yī)院也應隨之調整病案數據質量的控制模式和流程，持續(xù)改進病案數據質量，最終為DRGs數據分析、績效分析和精細化醫(yī)院管理提供準確的數據證據，充分發(fā)揮其應有的作用。