動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合CTGF檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)冠心病病人心臟猝死的應(yīng)用價(jià)值

心臟猝死是冠心病相關(guān)死亡中最常見的直接死亡原因，廣泛發(fā)生于各年齡階段的人群，在中老年人中的發(fā)病率比較高[1-2]。近年來，冠心病病人心臟猝死的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約占心源性猝死的35%[3-4]。相關(guān)研究表明，動(dòng)態(tài)心電圖QRS波可以預(yù)測(cè)突發(fā)性心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)狀況，其持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)可以顯著提高突發(fā)性心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)，但是預(yù)測(cè)的特異性有待提高[5]。

有研究表明，左心室肥厚病人心電圖檢查顯示心肌異常復(fù)極及QRS波電壓振幅增高者預(yù)后很差，心力衰竭和卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍左右[6]。近年來隨著分子生物學(xué)方面的研究取得進(jìn)展，有研究表明在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，纖維化標(biāo)志物——結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)可能扮演了重要角色[7-8]。作為半胱氨酸含量豐富的一種分泌性多肽類生長(zhǎng)因子，CTGF有廣泛的生物學(xué)功能，CTGF過度表達(dá)可增加血液中單核細(xì)胞的趨化性，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞加速?gòu)膭?dòng)脈中膜向內(nèi)膜遷移，增加其黏附血管內(nèi)皮的能力和促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展[9-10]。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合CTGF檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)冠心病病人心臟猝死的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2016年2月于我院就診的冠心病病人120例作為研究對(duì)象，隨訪1年，按照有無心臟猝死分為猝死組(20例)與非猝死組(100例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心?。患毙园Y狀發(fā)作后因心臟原因?qū)е乱庾R(shí)突然喪失并于24 h內(nèi)發(fā)生的自然死亡即為心臟猝死；年齡20～80歲。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈血管硬化癥、各種纖維化疾病、先天性心臟病病人；血液透析病人和惡性腫瘤病人；妊娠與哺乳期婦女；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及肝腎功能不全病人。

1.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 病人取仰臥位，心態(tài)平靜，放松身體所有部位，確保心電圖基線呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。使用深圳博英的24 h動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，詳細(xì)記錄QRS波持續(xù)時(shí)間，是指從Q波起點(diǎn)(無Q波者用R波起點(diǎn))至S波終點(diǎn)(無S波者用R波終點(diǎn))的時(shí)間。

1.3 CTGF檢測(cè) 在動(dòng)態(tài)心電圖檢查當(dāng)天抽取空腹肘靜脈血，分離血清(4 ℃，1 500 r/min離心10 min，取上層)，一般生化指標(biāo)采用系列全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行CTGF檢測(cè)，選擇購(gòu)買自上海生工科技公司的ELISA試劑盒，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行相關(guān)操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組動(dòng)態(tài)心電圖與CTGF比較(見表2)

組別例數(shù)QRS波持續(xù)時(shí)間(ms)CTGF(pg/mL)猝死組 20115.39±10.28384.29±89.39非猝死組100108.22±14.59321.94±81.94t值8.4426.873P<0.05<0.05

2.3 診斷效果分析 QRS波持續(xù)時(shí)間≥110 ms的冠心病病人發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)OR值為0.68，預(yù)測(cè)的敏感性為73.9%，特異性為65.1%；CTGF≥350 pg/mL病人發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)OR值為0.81，預(yù)測(cè)的敏感性為78.3%，特異性為65.8%。

2.4 影響因素分析 二元Logistic 回歸分析顯示QRS波持續(xù)時(shí)間與CTGF為心臟猝死的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 冠心病病人心臟猝死的影響因素

3 討 論

冠狀動(dòng)脈血管壁發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，演變成血管管腔狹窄甚至阻塞，繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而造成的心臟病，即為冠心病[11]。臨床上多采用常規(guī)心電圖診斷來確定病情，但會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診[12]。動(dòng)態(tài)心電圖是能夠24 h診斷病人心臟活動(dòng)的方法，能夠全天記錄病人的心臟心電信號(hào)[13]。血脂譜的紊亂以及炎癥反應(yīng)的發(fā)生是冠心病病人冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)展過程中的重要特征。有研究表明，高密度脂蛋白是冠心病的保護(hù)因素[14]。本研究顯示兩組病人在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明血脂指標(biāo)在預(yù)測(cè)冠心病病人心臟猝死方面的作用不明顯。

有效預(yù)測(cè)心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)可以最大限度地延長(zhǎng)冠心病發(fā)病后的搶救時(shí)間，最大限度挽救病人的生命。但當(dāng)前臨床上大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要針對(duì)冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與病情的評(píng)估，而缺乏足夠的心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料[15]。相關(guān)研究表明，某些特定QRS波形態(tài)如左束支傳導(dǎo)阻滯等是心臟猝死的危險(xiǎn)信號(hào)；也有研究認(rèn)為，冠心病伴QRS波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的病人更容易發(fā)生心力衰竭，引起突發(fā)性的心臟猝死，但是具體的機(jī)制還有待明確[16]。CTGF是一種具有多種生物學(xué)功能的蛋白多肽，具有促進(jìn)細(xì)胞趨化、基質(zhì)形成、有絲分裂、細(xì)胞凋亡和促血管形成等作用。在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，作為動(dòng)脈壁粥樣組織中最重要的組成部分之一，血管平滑肌細(xì)胞可在CTGF的作用下破壞血管內(nèi)膜的完整性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成并可使自身黏附血管內(nèi)皮的能力增強(qiáng)，從而使病情進(jìn)一步加重[17-18]。本研究顯示，猝死組的QRS波持續(xù)時(shí)間與血清CTGF含量均明顯高于非猝死組。

冠心病病人發(fā)生心臟猝死的概率逐漸增加，對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)測(cè)意義重大[19]。有研究表明，心電圖檢查提示有QRS波持續(xù)時(shí)間超過110 ms的糖尿病或高血壓病人，可被劃分為心臟猝死的極高危人群[20]。QRS波持續(xù)時(shí)間≥110 ms的冠心病病人發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)OR值為0.68，預(yù)測(cè)的敏感性為73.9%，特異性為65.1%；CTGF≥350 pg/mL病人發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)OR值為0.81，預(yù)測(cè)的敏感性為78.3%，特異性為65.8%。二元Logistic 回歸分析顯示，QRS波持續(xù)時(shí)間與CTGF均為冠心病病人心臟猝死的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。QRS波持續(xù)時(shí)間代表全部心室肌除極過程所需要的時(shí)間，QRS波持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，猝死的風(fēng)險(xiǎn)越大。冠心病病人在CTGF高表達(dá)的刺激下，加速?gòu)膭?dòng)脈中膜向內(nèi)膜遷移，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，從而引起心肌組織缺血缺氧，導(dǎo)致心臟猝死的發(fā)生[21]。不過本研究為臨床研究，且病人入院前服藥情況不能控制，研究病例數(shù)有限，因此本研究結(jié)論尚有局限性，將在下一步研究中進(jìn)行深入分析。

綜上所述，冠心病病人心臟猝死的概率較大，動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合CTGF檢測(cè)可以更高地預(yù)測(cè)心臟猝死的發(fā)生。