單純夜間高血壓和全天高血壓病人靶器官損害與預(yù)后的比較

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，可以引起血管、心、腦、腎的功能結(jié)構(gòu)失調(diào)和異常，并最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。因此如何管理好高血壓病人是一個(gè)非常重要的公共衛(wèi)生課題。2007年Li等[1]提出了單純夜間高血壓(isolated nocturnal hypertension，INH)的概念，并將其定義為病人的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)結(jié)果中，夜間平均收縮壓≥120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或夜間平均舒張壓≥70 mmHg，同時(shí)白天平均收縮壓<135 mmHg和白天平均舒張壓<85 mmHg；INH在高血壓病人中的比例不高，但由于只能通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷，因此容易漏診。已有研究表明，與動(dòng)態(tài)血壓正常者相比，有輕微夜間血壓增高的INH病人有更嚴(yán)重的靶器官損害；與全天持續(xù)高血壓相比，其血壓水平較低但靶器官損害程度類(lèi)似。也有研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人血壓晝夜節(jié)律異常與病人的心臟大小、頸動(dòng)脈斑塊、腎功能、腦出血及血漿內(nèi)皮微粒水平有關(guān)[2-7]。INH屬于隱匿性高血壓的一種。隱匿性高血壓也有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但因篩查對(duì)象不容易確定，而且確診之后是否需要治療存在爭(zhēng)議[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2016年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診并行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人性別不限，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行糖皮質(zhì)激素或激素治療；妊娠；有藥物或乙醇濫用史；獲得性免疫缺陷綜合征；嚴(yán)重心血管疾病(心力衰竭，危及生命的心律失常、心房顫動(dòng)，急性心肌梗死)；嚴(yán)重腦血管疾病(急性腦梗死、急性腦出血)。參照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[8]，根據(jù)研究對(duì)象的動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果分為：INH組(動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白天平均血壓<135/85 mmHg和夜間平均血壓≥120/70 mmHg)、全天高血壓組(動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白天平均血壓≥135/85 mmHg和夜間平均血壓≥120/70 mmHg)與正常組(動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白天平均血壓<135/85 mmHg和夜間平均血壓<120/70 mmHg，血壓晝夜節(jié)律為10%～20%，晨峰血壓<35 mmHg)。

1.2 方法 收集所有研究對(duì)象的身高、體重、吸煙史、飲酒史，常規(guī)血壓測(cè)量等，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、尿酸、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。身高和體重采用病人入院時(shí)測(cè)量的數(shù)據(jù)。吸煙定義為每日均吸煙者，飲酒定義為平均每日飲白酒50 mL以上(或相當(dāng)量的紅酒和啤酒)者。常規(guī)血壓測(cè)量為病人在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)室佩戴動(dòng)態(tài)血壓檢查前，由檢查醫(yī)師使用HEM 7011(OMRON)電子血壓計(jì)給予病人測(cè)量坐位血壓2次，時(shí)間間隔1 min，計(jì)算2次的平均值，如果2次測(cè)得的血壓差值>5 mmHg，進(jìn)行第3次血壓測(cè)量，取3次的平均值作為病人的血壓數(shù)值。生化指標(biāo)采用醫(yī)院檢驗(yàn)科的全自動(dòng)生化分析儀的數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)態(tài)血壓及相關(guān)指標(biāo) 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀使用Medtech公司的ABPM05型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。血壓測(cè)量時(shí)間間隔設(shè)置為白天(06：00～22：00)20 min測(cè)量1次，夜間(22：00～06：00)30 min測(cè)量1次，佩戴時(shí)間不小于22 h。病人嚴(yán)格按照設(shè)定的作息時(shí)間執(zhí)行，動(dòng)態(tài)血壓合格的標(biāo)準(zhǔn)為：舍棄可信度較差的數(shù)據(jù)(收縮壓>260 mmHg或<70 mmHg，舒張壓>150 mmHg或<40 mmHg，脈壓>150 mmHg或<20 mmHg)后有效數(shù)據(jù)不小于80%，每小時(shí)至少有1次血壓讀數(shù)。分別記錄每位入選病人的全天平均收縮壓、全天平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓；晝夜節(jié)律分為收縮壓晝夜節(jié)律和舒張壓晝夜節(jié)律，收縮壓晝夜節(jié)律為(白天平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/白天平均收縮壓×100%；舒張壓晝夜節(jié)律為(白天平均舒張壓-夜間平均舒張壓)/白天平均舒張壓×100%；晨峰血壓為起床后2 h內(nèi)收縮壓的平均值-夜間最低血壓所在小時(shí)的收縮壓平均值，≥35 mmHg為晨峰血壓增高；上述指標(biāo)的計(jì)算方法和標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[8]。采用標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異性的指標(biāo)，又分為白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差；動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬指數(shù)(AASI)的計(jì)算方法是根據(jù)病人24 h動(dòng)態(tài)血壓的數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖，對(duì)舒張壓和收縮壓進(jìn)行函數(shù)擬合，用1減去舒張壓與收縮壓的線(xiàn)性回歸系數(shù)得出的數(shù)值。

1.3.2 靶器官損害指標(biāo) 血管損害指標(biāo)：頸動(dòng)脈斑塊(頸動(dòng)脈超聲報(bào)告有斑塊形成)。心臟損害指標(biāo)：左心室肥厚和擴(kuò)大(心臟超聲報(bào)告中有左心室肥厚和擴(kuò)大)。腎臟損害指標(biāo)：血清肌酐以男性≥115 μmol/L，女性≥107 μmol/L為異常；尿微量白蛋白以≥25 mg/L為異常。

1.3.3 終點(diǎn)事件 采用電話(huà)隨訪(fǎng)的方式，隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2016年12月，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間為47個(gè)月，最短隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月，隨訪(fǎng)終點(diǎn)事件為病人自入選的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間后至隨訪(fǎng)截止時(shí)間期間發(fā)生心腦腎事件(包括急性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、腎衰竭及由此導(dǎo)致的病人死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 INH組、全天高血壓組和正常組一般資料比較 共收集2 508例病人動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，其中INH病人231例，檢出率為9.2%。根據(jù)本研究的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，且相關(guān)檢查完整的病人，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分為INH組77例，全天高血壓組75例，正常組79例。INH組男36例(46.8%)，女41例(53.2%)；年齡30～84(58.5±9.1)歲；全天高血壓組男45例(60.0%)，女30例(40.0%)；年齡22～77(56.5±10.6)歲；正常組男36例(45.6%)，女43例(54.4%)；年齡27～82(57.7±11.9)歲；3組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、血糖、總膽固醇、LDL-C、HDL-C及Hcy比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組血尿酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 INH組、全天高血壓組和正常組常規(guī)血壓與動(dòng)態(tài)血壓比較 3組常規(guī)血壓、全天平均收縮壓、全天平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；全天高血壓組的全天平均收縮壓、全天平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓均高于INH組，且兩組均高于正常組(P<0.05)。3組白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差和夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。INH組的白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差和夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；INH組的夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差與全天高血壓組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均小于全天高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組收縮壓晝夜節(jié)律和舒張壓晝夜節(jié)律比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，INH組的收縮壓晝夜節(jié)律和舒張壓晝夜節(jié)律均小于全天高血壓組，且兩組均小于正常組。3組晨峰血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，INH組晨峰血壓與全天高血壓組和正常組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且INH組的晨峰血壓小于全天高血壓組和正常組(P<0.05)。3組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，INH組和全天高血壓組AASI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，INH組與全天高血壓組AASI均高于正常組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)常規(guī)收縮壓(mmHg)常規(guī)舒張壓(mmHg)全天平均收縮壓(mmHg)全天平均舒張壓(mmHg)白天平均收縮壓(mmHg)INH組77137.8±16.01)2)82.8±8.81)2)127.5±5.31)2)75.6±4.41)2)126.5±5.91)2)全天高血壓組75156.1±19.91)98.7±11.81)147.4±11.51)90.0±7.01)149.7±12.11)正常組79128.7±13.5 78.8±7.9 115.0±6.7 69.4±3.9 118.1±7.4 F值54.85191.602305.687313.329262.874 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 組別白天平均舒張壓(mmHg)夜間平均收縮壓(mmHg)夜間平均舒張壓(mmHg)白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)INH組75.7±4.81)2)129.7±7.21)2)75.5±4.91)2)12.7±2.72)9.0±2.02)11.9±3.5 全天高血壓組91.9±7.31)141.2±14.21)85.0±8.81)13.8±3.31)9.8±2.01)12.9±4.51)正常組71.8±4.3 106.3±6.7 62.9±3.912.5±2.69.1±2.211.1±3.0 F值276.105246.574249.2474.2783.5714.336P<0.001<0.001<0.001<0.050<0.050<0.050 組別夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg)收縮壓晝夜節(jié)律舒張壓晝夜節(jié)律晨峰血壓(mmHg)AASIINH組9.0±2.8-2.5±6.01)2) 0.1±6.21)2)15.7±11.61)2)0.49±0.141)全天高血壓組9.6±3.45.6±7.71)7.4±7.91)22.3±13.30.45±0.121)正常組8.6±2.414.1±4.7 12.3±5.0 25.0±10.40.40±0.13 F值2.33377.85871.63612.7148.869 P>0.050<0.001<0.001<0.001<0.001

與正常組比較，1)P<0.05；與全天高血壓組比較，2)P<0.05

2.3 INH組、全天高血壓組和正常組靶器官損害指標(biāo)比較 3組左心室肥厚和擴(kuò)大的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)，INH組左心室肥厚和擴(kuò)大檢出率與全天高血壓組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于正常組(P<0.05)。3組頸動(dòng)脈斑塊的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)，INH組頸動(dòng)脈斑塊的檢出率與全天高血壓組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于正常組(P<0.05)。3組血清肌酐水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，INH組血清肌酐與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，INH組和正常組血清肌酐水平均小于全天高血壓組(P<0.05)。3組尿微量白蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，INH組尿微量白蛋白與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均小于全天高血壓組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組靶器官損害指標(biāo)比較

與正常組比較，1)P<0.05；與全天高血壓組比較，2)P<0.05

2.4 INH組、全天高血壓組和正常組終點(diǎn)事件比較 截止隨訪(fǎng)時(shí)間，共隨訪(fǎng)病人228例(98.7%)，失訪(fǎng)3例(1.3%)。其中INH組隨訪(fǎng)77例(100.0%)；全天高血壓組隨訪(fǎng)74例(98.7%)，失訪(fǎng)1例(1.3%)；正常組隨訪(fǎng)77例(97.5%)，失訪(fǎng)2例(2.5%)。隨訪(fǎng)時(shí)間(23.5±11.7)個(gè)月，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)47個(gè)月。共發(fā)生終點(diǎn)事件17例(7.5%)，其中急性心肌梗死5例，腦梗死5例，慢性腎衰竭6例，心力衰竭1例。3組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，INH組終點(diǎn)事件發(fā)生率和全天高血壓組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，INH組終點(diǎn)事件和全天高血壓組終點(diǎn)事件的發(fā)生率均高于正常組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組終點(diǎn)事件比較 例(%)

注：3組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，χ2=6.543，P=0.038；與正常組比較，1)P<0.05

3 討 論

INH是通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓病人進(jìn)行管理時(shí)的一種高血壓類(lèi)型。2007年Li等[1]首次確認(rèn)INH[1]，并發(fā)現(xiàn)INH的患病率為10.9%。本研究發(fā)現(xiàn)住院行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)病人的單純夜間高血壓的檢出率為9.2%，與上述報(bào)道類(lèi)似。說(shuō)明存在INH的人數(shù)并不在少數(shù)，應(yīng)重視對(duì)這部分人群的研究和管理。

長(zhǎng)期血壓升高會(huì)導(dǎo)致病人的心臟、血管、腦、腎臟等器官產(chǎn)生損害，而INH由于其隱蔽性，不容易被臨床識(shí)別從而得到有效的管理，也易造成靶器官的損害。單純的夜間血壓增高是否用降壓治療，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。據(jù)初步研究，隱匿性高血壓病人已有明顯靶器官損害，微量白蛋白尿和左心室肥厚的檢出率較高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，INH的心臟左心室肥厚和擴(kuò)大的檢出率為22.1%、頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢出率為55.8%，均明顯高于血壓正常者。由此可見(jiàn)INH病人的心臟和血管損害與全天高血壓者類(lèi)似。本研究中INH病人的血清肌酐和尿微量白蛋白與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于全天高血壓組，說(shuō)明INH病人的腎臟損害程度比全天高血壓病人輕，可能是由于正常組也是來(lái)自住院病人，不是完全的健康者有關(guān)。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)2014年年會(huì)報(bào)告，有學(xué)者觀察了13 000余例病人降壓與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)診室血壓與心血管預(yù)后(包括腦卒中)的關(guān)系最差，而動(dòng)態(tài)血壓測(cè)得的夜間血壓最佳。夜間血壓增高是心血管事件發(fā)生的最重要預(yù)測(cè)因子，也許這是降壓治療最重要的靶點(diǎn)[9]。鑒于此，認(rèn)為INH會(huì)對(duì)靶器官造成損害，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行積極的干預(yù)以免病情進(jìn)展。

INH組和全天高血壓組終點(diǎn)事件的發(fā)生率均高于正常組。說(shuō)明INH病人的預(yù)后與全天高血壓病人類(lèi)似。高血壓病人的預(yù)后與眾多因素有關(guān)，動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)指標(biāo)中血壓均值、夜間血壓的下降幅度、清晨血壓的升高情況、相鄰血壓讀數(shù)之間的變異情況以及AASI等指標(biāo)都可以幫助醫(yī)生進(jìn)行更全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而做出合理的預(yù)后判斷。上述相關(guān)指標(biāo)的研究很多，但尚無(wú)統(tǒng)一的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步研究[6]。

綜上所述，INH并不是一種少見(jiàn)的高血壓類(lèi)型，也可以造成明顯的心、腦、血管及腎臟等靶器官的損害，尤其是通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)才能得到的指標(biāo)，如夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、收縮壓晝夜節(jié)律、舒張壓晝夜節(jié)律及夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均是應(yīng)密切關(guān)注的指標(biāo)，從而更好地對(duì)高血壓病人進(jìn)行管理，進(jìn)一步降低高血壓的危害。本研究的局限性：①對(duì)照組為住院病人非完全健康者；②對(duì)照組應(yīng)增加一組單純白天高血壓病人，以觀察單純夜間血壓增高和單純白天血壓增高的區(qū)別；③本研究的局限在于入組的樣本量較少，應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展多中心的臨床研究以擴(kuò)大樣本量，從而更準(zhǔn)確地觀察INH的靶器官損害及動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。