尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

朱澄村 程 帆 寧金卓

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱:2680092988@ qq.com)

【提要】 尿源性膿毒血癥是泌尿外科和重癥監(jiān)護(hù)室常見的危重癥之一，普通的泌尿系統(tǒng)感染在某些危險(xiǎn)因素(包括全身因素、局部因素及醫(yī)源性因素)的影響下可以迅速發(fā)展成尿源性膿毒血癥，了解尿源性膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)臨床預(yù)警及診治有重要的指導(dǎo)作用。本文就尿源性膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述。

尿源性膿毒血癥是一種嚴(yán)重的疾病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官衰竭，甚至死亡。及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膿毒血癥是預(yù)防膿毒血癥進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克的關(guān)鍵。本文就膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)生的預(yù)見性，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者的生存率。

1 尿源性膿毒血癥

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指機(jī)體因感染性或非感染性因素(包括創(chuàng)傷、燒傷以及缺血-再灌注等)造成的損傷而導(dǎo)致的全身性非特異性炎癥反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失衡所表現(xiàn)出的一組臨床癥候[1]。過去常常把尿路感染+SIRS診斷為尿源性膿毒血癥。近年來(lái)，有學(xué)者提出快速序貫器官衰竭評(píng)估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)評(píng)分系統(tǒng)，其診斷指標(biāo)包含3項(xiàng)內(nèi)容：(1)意識(shí)障礙[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分≤13分]；(2)低血壓(收縮壓≤100 mmHg)；(3)呼吸急促(呼吸頻率≥22次/min)。含有上述任意2項(xiàng)并伴有尿路感染即可診斷為尿源性膿毒血癥[1]。與傳統(tǒng)的SIRS比較，qSOFA評(píng)分系統(tǒng)更具有效性，可早期識(shí)別膿毒血癥，提高臨床醫(yī)生的預(yù)見性和處理能力，從而及時(shí)予以有效措施干預(yù)，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率[1-2]。

膿毒血癥是宿主應(yīng)對(duì)病原感染時(shí)全身的、失衡的反應(yīng)過程，當(dāng)發(fā)展到感染性休克、多器官功能衰竭階段時(shí)，平衡通常難以糾正，死亡率極高[3-5]。嚴(yán)重型膿毒血癥患者死亡率高達(dá)27.6%～40.2%，其中由泌尿系感染所致約占6%～24%[6-7]。尿源性膿毒血癥作為泌尿外科的危重疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于改善病情,提高生存率,降低死亡率。因此，了解其危險(xiǎn)因素對(duì)尿源性膿毒血癥的臨床預(yù)警有重要意義。

2 尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 全身因素

2.1.1 年齡:年齡在膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)模型中呈雙峰分布，即嬰兒及60歲以上患者發(fā)病率增加[8]。有學(xué)者認(rèn)為，患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能隨年齡增大而衰老退化，抵抗疾病能力下降，易發(fā)生感染，病情難以把控，是尿源性膿毒血癥病情加重的重要因素[9-13]。而嬰幼兒機(jī)體免疫系統(tǒng)及各個(gè)器官發(fā)育不成熟，抵抗力弱，其發(fā)生尿膿毒血癥的概率也大大增加[9]。但Pinti等[14]認(rèn)為尿源性膿毒血癥老年患者死亡率升高的原因是基礎(chǔ)疾病與膿毒血癥相互作用的結(jié)果，與年齡關(guān)系不大。

2.1.2 性別：性別與尿源性膿毒血癥的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)[9,15],女性尿源性膿毒血癥的發(fā)病率較男性低，這可能是由于雌激素有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答且具有心血管功能保護(hù)作用，而雄性性激素可削弱細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。Sakr等[16]研究發(fā)現(xiàn)，男性尿源性膿毒血癥及嚴(yán)重膿毒血癥的發(fā)病率均高于女性，性別與尿源性膿毒血癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。但是也有研究表明，由于泌尿系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，女性尿源性膿毒血癥的發(fā)病率更高[17-19]。因此，在評(píng)價(jià)性別對(duì)尿源性膿毒血癥病情及預(yù)后的影響時(shí)，應(yīng)該結(jié)合自身及外界因素綜合分析。

2.1.3 基礎(chǔ)性疾病:泌尿外科住院患者通常伴有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，部分為長(zhǎng)期激素治療、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤接受化療等患者，機(jī)體免疫防御能力下降，尿源性膿毒血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。Koh等[21]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是尿源性膿毒血癥患者發(fā)病及死亡的高危因素，高血糖環(huán)境使機(jī)體細(xì)胞出現(xiàn)了一定程度的應(yīng)答缺陷，但是并沒有明確證據(jù)表明糖尿病及免疫受抑制是加速尿源性膿毒血癥患者病情進(jìn)展的高危因素。Lee等[22]研究表明，非梗阻性惡性腫瘤和糖尿病與尿源性膿毒血癥患者病情進(jìn)展并無(wú)相關(guān)性。

2.2 細(xì)菌因素

2.2.1 細(xì)菌種類：尿源性膿毒血癥常常是由尿路感染發(fā)展而來(lái)。當(dāng)存在感染時(shí)，細(xì)菌或細(xì)菌細(xì)胞壁組分充當(dāng)病原體相關(guān)分子模式，與巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞或尿路上皮細(xì)胞表面上的模式識(shí)別受體結(jié)合，轉(zhuǎn)錄因子-κB介導(dǎo)促炎細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素12)、腫瘤壞死因子α和其他介質(zhì)(如趨化因子、前列腺素、血栓素和白三烯)的產(chǎn)生，導(dǎo)致“介質(zhì)風(fēng)暴”效應(yīng)，引起尿源性膿毒血癥[23]。尿路感染的常見病原菌有革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌以及真菌。研究發(fā)現(xiàn)[24]，泌尿系感染患者革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌感染發(fā)生率分別為57.64%、27.21%、15.15%，革蘭氏陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，革蘭氏陽(yáng)性菌主要為屎腸球菌、糞腸球菌，真菌主要為白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌。了解尿路感染菌株的分布規(guī)律，可以針對(duì)不同種類菌株選擇相對(duì)敏感的抗菌藥物，從而控制感染的進(jìn)一步發(fā)展。

2.2.2 細(xì)菌耐藥性：隨著細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的耐藥菌株出現(xiàn),感染不易控制成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。一般情況下，細(xì)菌可以在附著物(如結(jié)石、尿路上皮等)上形成細(xì)菌生物膜樣特定結(jié)構(gòu)，使一般的抗感染治療效果不明顯。而長(zhǎng)期的抗感染治療會(huì)加速細(xì)菌的變異性，從而產(chǎn)生更多的耐藥菌種，增加臨床治療困難度[25]。因此，泌尿系統(tǒng)感染患者，特別是病原菌為耐藥菌的患者，若沒有得到及時(shí)有效的抗菌治療，容易進(jìn)展為尿源性膿毒血癥。

2.3 泌尿系梗阻因素 泌尿系統(tǒng)畸形狹窄、腫瘤、結(jié)石等均能夠造成泌尿系梗阻，尿液引流不通暢，尿路上皮抵御致病菌的能力下降，容易滋生細(xì)菌，造成感染。人體代謝廢物尿素氮可以在細(xì)菌的作用下轉(zhuǎn)化為尿氨，利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，繼而加速感染的發(fā)生，特別是泌尿系結(jié)石患者，泌尿系統(tǒng)梗阻與感染互為因果，相互作用和影響[24]。一般情況下，較大的泌尿系結(jié)石含有有害病原體的可能性更高，結(jié)石體積增大，更容易使結(jié)石與尿路黏膜接觸，導(dǎo)致尿路上皮出現(xiàn)潰瘍、細(xì)胞脫落、纖維化等，使尿路系統(tǒng)的局部防御能力下降；同時(shí)結(jié)石可能引起局部尿路梗阻，感染性尿液引流不暢，腎盞內(nèi)壓力增加，一方面利于病菌的繁殖與侵襲，另一方面也增加了抗菌治療的難度[25]。研究發(fā)現(xiàn),與梗阻相關(guān)的尿源性膿毒血癥約占80%，其中輸尿管結(jié)石約占65%，腫瘤占21%，泌尿道畸形與妊娠各占5%，外科手術(shù)所致占4%[26]。

2.4 醫(yī)源性因素 自20世紀(jì)90年代以來(lái)，微創(chuàng)及內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科中被廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)開放性手術(shù)已基本被微創(chuàng)手術(shù)所替代。雖然這些技術(shù)能夠給患者帶來(lái)諸多便利，但若沒有充分做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后準(zhǔn)備，會(huì)增加患者感染的機(jī)會(huì)[27]。泌尿系統(tǒng)是一個(gè)與外界相通的天然腔道，大量醫(yī)源性操作(如各種腔鏡碎石、尿道擴(kuò)張、導(dǎo)尿等)不僅會(huì)把感染性結(jié)石里的病菌和毒素釋放出來(lái)或把外界致病菌帶入體內(nèi)，而且不可避免地會(huì)損傷泌尿系統(tǒng)的黏膜屏障[24]。泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)的視野對(duì)于手術(shù)的進(jìn)程尤為重要，術(shù)者常常需要通過使用加壓泵注入循環(huán)液來(lái)保持清晰的術(shù)野。泌尿系統(tǒng)黏膜實(shí)質(zhì)相當(dāng)于一層半透膜，由于腎盂存在返流機(jī)制，在醫(yī)源性操作的作用下，黏膜或血管發(fā)生損傷。長(zhǎng)時(shí)間高壓碎石，會(huì)使病原菌和毒素直接快速入血，循環(huán)至全身，發(fā)生膿毒血癥，甚至導(dǎo)致感染性休克[27]。臨床上輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的病情發(fā)展迅速，致死率高，與術(shù)中腎盂壓力大小和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)[28]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎盂壓力>40 cmH2O時(shí)，易導(dǎo)致細(xì)菌或毒素逆行入血，引發(fā)尿源性膿毒血癥；當(dāng)腎盂壓力>40 cmH2O且持續(xù)時(shí)間>45 s時(shí)，術(shù)后常常出現(xiàn)發(fā)熱[26，29]，因此腎盂壓力大小和持續(xù)時(shí)間是發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素。劉余慶等[30]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中灌注速度>300 mL/min是尿源性膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)也會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)間最好不超過2 h[31]。由此可見，微創(chuàng)腔鏡操作會(huì)增加尿源性膿毒血癥的感染風(fēng)險(xiǎn)，腎盂內(nèi)壓力及持續(xù)時(shí)間、灌注速度、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥均密切相關(guān)。

3 總 結(jié)

尿源性膿毒血癥的發(fā)病率較高、臨床表現(xiàn)不典型、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、死亡率高，其相關(guān)高危因素較多，包括年齡、性別、細(xì)菌種類、醫(yī)源性因素等，但能否作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有待進(jìn)一步研究。