俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺喂養(yǎng)在食管癌術后合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用▲

賴軍華 漆奮強 陳德倫 劉 歡 袁天柱 黃世峰

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院西院重癥醫(yī)學科，柳州市 545007，電子郵箱：376703653@qq.com)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的發(fā)生多見于創(chuàng)傷、出血、手術、感染、休克或燒傷等。食管癌手術是胸科高風險手術，術后易并發(fā)出血、感染、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥,隨著手術技術和術后管理水平的提高相關并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢，但呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仍是導致食管癌術后患者死亡及影響患者預后的最主要因素[1]。以往食管癌術后常采用鼻腸管管飼提供營養(yǎng)支持,但其應用具有一定的局限性。2017年2月至2018年5月我院對食管癌術后并發(fā)重度ARDS患者給予俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺喂養(yǎng)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年5月在我院行食管癌手術，術后并發(fā)重度ARDS患者64例為研究對象。納入標準:(1)均經(jīng)病理檢查確診為食管癌；行食管癌切除術加食管胃胸腔內吻合術。(2)術后并發(fā)重度ARDS，符合重度ARDS診斷標準[2]。(3)耐受空腸造瘺置管。(4)無其他并發(fā)癥。排除標準：(1)年齡小于18歲。(2)有俯臥位通氣禁忌證者。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組32例，觀察組男17例，女15例，年齡41.2～79.6(58.46±3.52)歲；對照組男12例，女20例，年齡41.8～79.4(58.26±3.41)歲。兩組患者性別、年齡、術式、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：(1)俯臥位機械通氣方法。術前充分清理患者呼吸道分泌物，有腸內營養(yǎng)患者需停止鼻飼1 h。由7名專業(yè)醫(yī)護人員共同為患者取俯臥位， 1名醫(yī)生站在患者頭側，統(tǒng)一指揮，注意觀察患者，避免氣管插管及中心靜脈管路脫出；患者身體左右兩側各站3名醫(yī)護人員，動作緩慢地將患者肩、腰、臀及腿部輕輕翻轉至俯臥位，頭部下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空或頭偏向一側;雙肩、胸部、骨盆、膝部下墊軟枕，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，兩側手臂向上伸直放于頭兩側。俯臥位時必須保證氣管導管、呼吸機管道、靜脈導管及其他引流管等通暢。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產的E3型號邁瑞呼吸機。機械通氣模式采用同步間歇指令通氣模式。(2)小腸造瘺喂養(yǎng)。在腹部開一小切口，在距屈氏韌帶30 cm處空腸放置營養(yǎng)管，經(jīng)腹壁引出。術后給予富含ω-3多不飽和脂肪酸的免疫增強型腸內營養(yǎng)制劑：腸內營養(yǎng)乳劑( 瑞能， 華瑞制藥有限公司， 200 mL/瓶，每100 mL提供能量546 kCal)，按15 kCal/(kg·d)能量，或200 mL/d，用生理鹽水以1 ∶2稀釋營養(yǎng)制劑后以20～100 mL/h的速度滴注。

1.2.2 對照組：(1)機械通氣方法?；颊咂脚P位或者半坐臥位，呼吸機采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產的E3型號邁瑞呼吸機。機械通氣模式采用同步間歇指令通氣模式。(2)營養(yǎng)支持方法。使用腸外營養(yǎng)方法，營養(yǎng)配方為復方氨基酸500 mL，10%葡萄糖1 000 mL，中長鏈脂肪乳200 mL，脂溶性維生素，多種微量元素,按15 kCal/(kg·d)能量，維持24 h緩慢靜脈滴入。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者機械通氣開始時、機械通氣24 h、機械通氣72 h時血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平、白細胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平及Murray急性肺損傷評分[4]。采用酶聯(lián)免疫法檢測TNF-α及IL-6水平(試劑盒均購自Invitrogen公司，批號分別為：BMS213HS、BMS223HS)。(2)觀察兩組患者脫離呼吸機時間、血氣分析指標、住ICU時間及急性生理學和慢性健康狀態(tài)評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)評分[4]。(3)治療1個月后存活率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者機械通氣不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較 兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均有隨觀察時間的延長而下降趨勢(F時間=1016.103、F時間=1 086.168，均P時間<0.001)，治療后各時間點觀察組血清TNF-α、IL-6水平低于對照組(F組間=48.643、F組間=104.894，均P組間<0.001)，時間與分組均有交互效應(F交互=19.005、F交互=18.128，均P交互<0.001)，見表1。

表1 兩組患者機械通氣不同時點TNF-α、IL-6水平比較(x±s,pg/mL)

2.2 兩組患者機械通氣不同時點急性肺損傷Murray評分比較 兩組Murray評分均有隨觀察時間延長而下降趨勢(F時間=408.774，P時間<0.001)，觀察組治療后各時點Murray評分低于對照組(F組間=106.989，P組間<0.001)，時間與分組有交互效應(F交互=41.315，P交互<0.001)，見表2。

2.3 兩組患者脫機時間、ICU停留時間、APACHEⅡ評分比較 觀察組患者脫機時間長于對照組，ICU停留時間短于對照組(P<0.05)；治療后，兩組患者APACHEⅡ評分均低于治療前，并且觀察組評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者機械通氣不同時點Murray評分比較(x±s，分)

表3 兩組患者脫機時間、ICU停留時間、APACHEⅡ評分比較(x±s)

2.4 兩組機械通氣前后不同時點血氣分析指標比較 兩組患者PaO2/吸入氧氣分數(shù)( fraction of inspired oxygen,FiO2)、pH、FiO2值均有時間變化而升高的趨勢(F時間=697.536、F時間=242.271、F時間=674.778，均P時間<0.001)，機械通氣1 h、24 h、72 h時，兩組PaO2/FiO2、pH、FiO2均明顯高于機械通氣前，且觀察組均高于對照組(F組間=571.174、F組間=36.615、F組間=357.975，均P組間<0.001)；PaO2/FiO2、FiO2時間與分組有交互效應(F交互=55.020、F交互=111.198，均P交互<0.001)，pH值時間與分組無交互效應(F交互=1.568，P交互=0.217)。兩組吸入二氧化碳分數(shù)(fraction of inspired carbon dioxide，F(xiàn)iCO2)均有隨時間變化而下降的趨勢(F時間=167.965，P時間<0.001)，機械通氣1 h、24 h、72 h時兩組FiCO2均低于機械通氣前，且觀察組低于對照組(F組間=78.771，P組間<0.001)，時間與分組有交互效應(F交互=16.798，P交互<0.001)，見表4。

表4 兩組患者機械通氣前后不同時點血氣分析指標比較(x±s)

組別nFiO2機械通氣前機械通氣1 h機械通氣24 h機械通氣72 hFiCO2機械通氣前機械通氣1 h機械通氣24 h機械通氣72 h對照組3251.37±2.3355.79±2.5962.84±3.9465.91±3.5558.29±4.3952.79±5.8649.39±3.4546.98±3.95觀察組3251.69±2.5662.73±4.4873.87±4.3487.36±4.1559.16±4.9445.06±3.8643.47±3.3638.11±4.97

2.5 兩組患者存活率對比 治療1個月后，觀察組患者存活率為78.13%(25/32)，高于對照組的53.13%(17/32)(χ2=4.433，P=0.035)。

3 討 論

急性肺損傷/ARDS是食管癌術后最嚴重的并發(fā)癥之一，也是患者死亡的原因之一[5]。食管癌術后發(fā)生ARDS的原因可能是：(1)手術創(chuàng)傷。手術致胸壁肌肉和膈肌受損傷，導致胸順應性下降，呼吸功增加，肺活量下降，肺泡通氣灌注比(V/Q)下降，動脈血氧分壓下降。(2)術中肺挫傷。食管癌手術，尤其是施行弓上及頸部吻合者,手術時間較長,術中多須壓陷左肺,導致肺泡壁及毛細血管壁通透性增加、肺水腫,從而引起肺有效彌散面積減少,導致低氧血癥。(3)術后胸腔積液、肺不張。造成肺限制性通氣不足,肺內右向左分流增加,使肺泡通氣灌注比下降,導致低氧血癥。(4)術后呼吸道感染。術后由于各種原因導致肺部分泌物大量增加,而患者又不能及時咯出,容易導致感染，同時，肺部有效彌散面積減少,通氣血流比下降,引起低氧血癥[6]。(5)術后補液不當。術后若輸液量過多，并且輸入速度過快,極易引起肺水腫、肺功能受損、心功能衰竭,致低氧血癥。(6)麻醉控制不當。手術麻醉時若插管不當可引起喉頭水腫,或麻醉過深影響拔管后呼吸肌的功能恢復,導致功能殘氣量減少，氣道閉塞,肺泡通氣灌注比失調及肺不張等,導致低氧血癥。(7)術后營養(yǎng)不良。因術后禁食,如營養(yǎng)素補充不足,則影響全身器官功能,影響正常氣體交換,導致肺泡通氣灌注比失調。

食管癌術后并發(fā)ARDS是患者死亡的原因之一。ARDS是肺毛細血管彌漫性損傷和通透性增加造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，進而導致頑固性低氧血癥，并且患者有呼吸窘迫的臨床綜合征。改善患者肺氧合功能、糾正頑固性低氧血癥是治療ARDS的主要目標[5]。因此治療的重點是提高氧的輸送和攝取，確保組織細胞氧供[7]。本研究結果顯示，兩組患者機械通氣1 h、24 h、72 h時，PaO2/FiO2、pH、FiO2值均高于機械通氣前，F(xiàn)iCO2均低于機械通氣前，并且觀察組各時點PaO2/FiO2、pH、FiO2值均高于對照組，F(xiàn)iCO2均低于對照組(均P<0.05)，提示俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺喂養(yǎng)治療能更好地改善患者的呼吸功能，改善氧合。其機制可能是：(1)肺內通氣分布更加均勻。生理情況下，因肺本身的重量，造成肺底部或較低部位肺組織的負壓變小，該部分肺組織的順應性較大，按常規(guī)體位進行機械通氣時，更多的氣體會分布到這個部分，而俯臥位通氣時，已經(jīng)實變的肺組織被壓至上方，因為重力等的作用，機械通氣時可以使實變的肺組織慢慢重新張開，改善該部分肺組織的通氣，氣體分布更加均勻，從而更好地糾正低氧血癥，使肺內氣體重新分布[8]。(2)改善膈肌運動?；颊呷「┡P位時，背側膈肌對肺底壓力減小，使實變的肺底組織復張，更好改善該部位肺組織的氧合。(3)減輕心臟對肺的壓力。取俯臥位后，心臟對肺的壓力轉移到胸骨上，減輕該部分肺的壓力，從而改善肺組織的順應性以及通氣功能。(4)功能殘氣量增加。俯臥位使患者的胸廓和腹部的呼吸運動更加協(xié)調，幅度增加，同時重力依賴區(qū)塌陷的肺泡重新開放，使功能殘氣量升高，低氧血癥得到糾正[9]。(5)V/Q的改善和分流減少。俯臥位通氣能夠改善肺內通氣，改善V/Q，進而糾正低氧血癥。

食管癌術后患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，必須加強營養(yǎng)支持治療。本研究結果顯示，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平、Murray急性肺損傷評分均有隨觀察時間的延長而下降趨勢，并且觀察組上述指標水平均低于對照組(均P<0.05)，APACHEⅡ評分低于對照組，存活率高于對照組(P<0.05)，表明俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺腸內營養(yǎng)治療可減輕炎癥反應，降低肺損傷程度，改善患者預后。小腸造瘺腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢：腸內營養(yǎng)可維持腸黏膜細胞的正常結構和功能，比腸外營養(yǎng)更符合人體生理特點。腸內營養(yǎng)物質可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于消化道合成蛋白質，調節(jié)代謝，對肝腎功能具有保護作用。此外，腸內營養(yǎng)可以維持患者的腸道屏障功能，減少細菌易位對減輕患者炎癥反應具有重要作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的腸內營養(yǎng)制劑對消化道腫瘤術后患者免疫功能的改善效果并不理想[11]。本研究腸內營養(yǎng)制劑是采用華瑞制藥有限公司生產的瑞能腸內營養(yǎng)乳劑，該制劑高蛋白、高能量、富含ω-3多不飽和脂肪酸，而ω-3多不飽和脂肪酸是細胞膜的主要成分之一，可抑制過度炎癥反應，降低免疫系統(tǒng)的損傷[12]，不僅能為患者提供充足營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，還能減少腫瘤組織的能量供應，抑制腫瘤細胞生長，從而促進機體蛋白合成，增強細胞免疫功能，更符合惡性腫瘤患者的代謝特點。同時，ω-3多不飽和脂肪酸可通過置換細胞膜磷脂中的花生四烯酸，減少花生四烯酸代謝產物的生成；通過與花生四烯酸競爭脂過氧化酶，抑制磷脂酶活性，減少白三烯B4、前列腺素E2等炎癥介質的生成，發(fā)揮抗炎和免疫調節(jié)作用，還可通過改變信號傳導過程，抑制黏附分子的表達來調節(jié)免疫功能[13]。

綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺腸內營養(yǎng)治療食管癌術后并發(fā)重度急性ARDS患者能更好地改善患者氧合功能，降低肺損傷程度，減輕炎癥反應，改善患者預后，值得臨床推廣應用。