腹腔鏡子宮切除術右美托咪定超前鎮(zhèn)痛效果觀察

高國峰，王海濤，趙惠杰，呂志峰

廣泛全子宮切除術是宮頸癌患者首選的手術治療方法，既往常采用開腹的手術方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復時間長，不僅給患者身體上造成傷害，而且心理上也承受巨大的痛苦。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展與進步，微創(chuàng)腔鏡技術得以廣泛應用和開展，在很大程度上優(yōu)化提高了治療水平，并且以其安全、簡單、損傷小和疼痛輕等優(yōu)點被廣大患者接受，腹腔鏡廣泛全子宮切除手術時間長，加上氣腹及特殊體位，給臨床麻醉提出了更高的要求，筆者通過術中應用右美托咪定經臨床驗證不僅可以降低應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，而且具有超前鎮(zhèn)痛的作用，不良反應發(fā)生少，在腹腔鏡廣泛全子宮切除手術中使用更有利于患者術后康復?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年10月—2018年10月在筆者的在醫(yī)院就診，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，行腹腔鏡全子宮廣泛切除手術的患者60例，隨機分為A、B兩組，每組患者各30例，年齡40～55歲，兩組患者身高、體重、年齡、手術時間經統(tǒng)計學比較無顯著性差異；且無高血壓病、無心腦腎等重要臟器器質性疾病；具有可比性。

1.2 麻醉方法及分組術前常規(guī)禁食水，入室后邁瑞T5多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道，麻醉誘導：所有患者均采用咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導前10 min，A組經靜脈泵入右美托咪定1μg/kg負荷量，隨即以0.5μg/kg·h靜脈持續(xù)泵注直至手術結束前10 min停止給藥，B組以同樣的方法給予等容量生理鹽水，術中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚 3～5 mg/kg·h、 瑞芬太尼 3～5 mg/kg·h維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，術中根據(jù)具體情況實時調節(jié)給藥劑量，維持血流動力學穩(wěn)定，手術縫皮時停止麻醉給藥。有效拔管指征：呼之睜眼，意識清楚，吞咽反射恢復；潮氣量＞400 ml、呼吸頻率＞12 次/min，呼吸空氣 5 min，SpO2＞95%。兩組患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置（PCIA），藥物配方相同，使用方法一致。VAS評分＞4分時靜脈注射帕瑞希布40 mg緩解疼痛。

1.3 監(jiān)測項目記錄入室時（T1）、氣管插管時（T2）、開始氣腹時（T3）、解除氣腹時（T4）、拔除氣管導管時（T5）患者各時間點平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）的變化，術中持續(xù)監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）使其維持在 35～45 mmHg 區(qū)間內，BIS 麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，術中維持BIS值40～60。觀察記錄兩組患者麻醉藥 （丙泊酚、瑞芬太尼）用量、拔管時嗆咳評分、手術后10 min鎮(zhèn)靜評分。拔管時嗆咳評分采用Minogue等［1］的評分法：1分為無嗆咳；2分為輕度嗆咳 （1～2次）、平穩(wěn)拔出氣管導管；3 分為中度嗆咳（3～4 次）；4 分為重度嗆咳（5～10次）；5分為躁動不能拔除氣管導管。手術結束后10 min 鎮(zhèn)靜評分采用 Ramsay［2］評分法，評價患者清醒程度：1分為清醒；2分為困倦，但反應好；3分為入睡，但易喚醒；4分為入睡，喚醒困難，但睫毛反射存在；5分為入睡，睫毛反射消失。采用視覺模擬評分法 （VAS）評估患者術后30 min、60 min、120 min的疼痛情況：以0～10分計，0分表示無痛，10分表示劇痛。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點MAP、HR的變化A組患者組內其他各時間點MAP、HR與T1分別比較，無明顯波動，且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各時間點 MAP、HR 兩組比較，B 組較 A 組 T2、T3、T5時間點MAP 明顯升高、T2、T3、T4、T5時間點 HR 明顯增快，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；B 組內 T2、T3、T5時間點與 T1比 MAP 明顯升高、T2、T3、T4、T5時間點與T1比HR明顯增快，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉藥用量、拔管時嗆咳評分、Ramsay評分的比較與A組比較，B組患者麻醉藥用量明顯多于A組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；拔管時嗆咳評分、Ramsay評分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛視覺模擬（VAS）評分的比較與A組比較，B組患者各時間點VAS評分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR的變化（x±s）

表2 兩組患者麻醉藥用量、拔管時嗆咳評分、Ramsay評分的比較（x±s）

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛視覺模擬（VAS）評分的比較（分，x±s）

3 討論

宮頸癌是婦科腫瘤中腫瘤惡性程度比較高的一種疾病，廣泛全子宮切除術是其手術治療首選的方法，也是婦科手術中創(chuàng)傷較大、危害較重、疼痛性強的手術方式。微創(chuàng)腔鏡技術的廣泛開展與應用，充分發(fā)揮了可以把對患者損害降到最低的優(yōu)勢，使治療技術得到進一步提高，腹腔鏡下廣泛全子宮切除與傳統(tǒng)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、刺激輕、術后恢復快等優(yōu)點，但腹腔鏡廣泛全子宮切除手術其特點是手術時間長、切除范圍廣、創(chuàng)傷性疼痛劇烈，加上特殊體位尤其氣腹建立后會對呼吸和循環(huán)功能產生一定程度的干擾，進而影響手術治療效果及術后康復，因此如何把腔鏡手術術中對患者的影響降到最低，維持生命體征及內環(huán)境的穩(wěn)定，更好發(fā)揮腔鏡治療技術的優(yōu)勢，是臨床麻醉醫(yī)師的努力方向。

腹腔鏡廣泛全子宮切除手術由于長時間氣腹、創(chuàng)傷刺激，常導致機體內環(huán)境紊亂，引起機體強烈的應激反應，血漿兒茶酚胺濃度明顯增高，導致心率增快、血壓升高等血流動力學變化。筆者通過術中應用右美托咪定，經過臨床觀察發(fā)現(xiàn)A組患者手術過程中MAP、HR均無明顯波動，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組相比，A組患者血流動力學指標更加穩(wěn)定、無明顯變化，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），出現(xiàn)這種結果與右美托咪定通過負反饋機制調節(jié)腎上腺素的釋放而起抗交感作用、抑制交感神經興奮、降低血漿兒茶酚胺濃度［3］的藥理學作用密不可分，因此采用右美托咪定術前開始給藥，可以有效對抗應激反應、氣腹及手術創(chuàng)傷導致的血液循環(huán)動力學的波動，在腹腔鏡廣泛全子宮切除手術中與瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，減輕應激的效果更好、循環(huán)更加穩(wěn)定。

以往腹腔鏡廣泛全子宮切除手術術中出現(xiàn)血壓、心率劇烈波動，常采取加深麻醉的方法來降低血壓，減慢心率達到血流動力學穩(wěn)定的狀態(tài)，但這樣勢必會增加麻醉藥物用量，延遲患者術后蘇醒，快通道麻醉藥瑞芬太尼及丙泊酚的應用，降低了麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率，使全身麻醉的可控性更強，但由于瑞芬太尼代謝快、鎮(zhèn)痛作用維持時間短，停止給藥后數(shù)分鐘，便會出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象，楊玲玲等［4］研究證實右美托咪定可以有效緩解瑞芬太尼導致的疼痛過敏現(xiàn)象。Wahlander等［5］研究也證實，右美托咪定復合麻醉時不僅可以減少阿片類藥物用量，而且還能延長術后鎮(zhèn)痛給藥時間，提示其具有良好的超前鎮(zhèn)痛作用，與該文作者臨床觀察相同，兩組患者術后不同時間點VAS評分A組明顯低于B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后疼痛程度明顯減輕、舒適度高、可以早期下床活動、更有助于術后康復。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，主要作用于藍斑核，抑制中樞去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，調節(jié)大腦皮質的覺醒反應，產生催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效應；中斷疼痛傳導通路的完整性，興奮脊髓腎上腺素能α2受體，降低傷害性感受器的敏感性，從而減輕疼痛，因此與阿片類藥物及丙泊酚復合應用，可以減少兩種藥物用量及不良反應的發(fā)生［6-8］，經過臨床觀察右美托咪定復合麻醉，在保持相同麻醉深度的情況下，能夠顯著減少麻醉藥物瑞芬太尼及丙泊酚的用藥量，不增加術后蘇醒時間，拔管時嗆咳反應發(fā)生率低，更加舒適安全，與B組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，右美托咪定應用于宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛全子宮切除術安全可靠、血流動力學穩(wěn)定、并發(fā)癥少，而且具有超前鎮(zhèn)痛作用，術后更加舒適、無痛，更有助于患者術后的快速康復。