基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓閉環(huán)管理探討

王維清 王力 甄宇汀

（建德市第一人民醫(yī)院 浙江 建德 311600）

有研究表明[1]卒中目前已成為我國第一大致殘致死性疾病。每年新發(fā)病例超過200萬，其中將近80%的卒中患者因?yàn)楦鞣N殘障存在而不能獨(dú)立生活[2]。因此，對卒中的規(guī)范治療，特別是急性缺血性腦卒中超早期給予靜脈溶栓治療，以降低患者致死致殘率，改善預(yù)后，一直是神經(jīng)科臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，并被我國和許多國家指南推薦[3-4]。

時(shí)間延誤是影響大多數(shù)急性腦梗死溶栓治療及預(yù)后的重要原因[4]。2015年4月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)縮短患者從就診至溶栓時(shí)間（door-to-needle，DNT），對改善患者預(yù)后具有十分重要意義[3]。

本文通過多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作，建立醫(yī)院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓閉環(huán)管理，進(jìn)一步了解對縮短DNT及改善患者預(yù)后方面影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—8月實(shí)施閉環(huán)管理前，我院收治急性缺血性腦卒中，并接受阿替普酶靜脈溶栓治療的33例患者為對照組，2017年9月—2018年10月實(shí)施閉環(huán)管理后，收治阿替普酶溶栓治療32例為研究組。

兩組患者一般情況統(tǒng)計(jì)，研究組患者中男性24例女性8例，平均年齡（64.78±17.042）歲，對照組患者男性17例女性16例，平均年齡（69.76±12.701）歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（plan） 成立以醫(yī)務(wù)部主任為組長的質(zhì)量改進(jìn)小組，神經(jīng)內(nèi)科主任、急診科主任、急診科護(hù)士長、120中心主任、檢驗(yàn)科主任、放射科主任、信息技術(shù)工程師等是小組成員，明確各成員在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中職責(zé)，按照要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.2 實(shí)施階段（do） 按照DNT各時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，質(zhì)量改進(jìn)小組采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對溶栓各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤檢查，并要求各科室進(jìn)行自查。

1.2.3 檢查階段（check） 分析 PDCA 實(shí)施前的溶栓流程，發(fā)現(xiàn)溶栓流程中存在一定的缺陷和不足，并未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理流程：（1）預(yù)檢延誤；（2）頭顱CT檢查及報(bào)告延誤；（3）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師未及時(shí)介入；（4）溝通談話簽字時(shí)間長；（5）用藥延誤。

1.2.4 總結(jié)處理階段（action） 針對檢查所發(fā)現(xiàn)的問題召開質(zhì)量改進(jìn)小組例會(huì)，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行原因分析、總結(jié)評價(jià)，并及時(shí)反饋。制定下一步改進(jìn)措施，提出下一步持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.4.1 針對流程中缺陷制定行之有效改進(jìn)措施：（1）由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診預(yù)檢人員及120醫(yī)師進(jìn)行缺血性腦卒中早期快速識別培訓(xùn)，做到人人能熟練掌握，120人員發(fā)現(xiàn)可疑患者微信群內(nèi)及時(shí)告知卒中團(tuán)隊(duì)成員；（2）對急性缺血性卒中溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者，嚴(yán)格按照綠色通道，優(yōu)先快速檢查及報(bào)告；（3）急診科醫(yī)師接診的適宜患者，第一時(shí)間通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)急診全程陪同患者診療；（4）由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診科醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科年輕醫(yī)師進(jìn)行溶栓談話溝通技巧培訓(xùn)；（5）嚴(yán)格按照綠色通道，現(xiàn)行給患者用藥，不要等患者家屬準(zhǔn)備好藥品費(fèi)用后再開溶栓藥。

1.2.4.2 優(yōu)化急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓流程后，形成閉環(huán)管理，更順暢。

2.結(jié)果

實(shí)施閉環(huán)管理后研究組靜脈溶栓時(shí)間顯著低于對照組，由原來的63.52分鐘降至53.75分鐘，為患者預(yù)后提供了寶貴時(shí)間，即流程優(yōu)化后DNT顯著低于優(yōu)化前（P＜0.05），見表。

表 研究組和對照組溶栓時(shí)間對比

3.討論

多種因素可以導(dǎo)致卒中靜脈溶栓時(shí)間延遲，李晶晶等[5]研究認(rèn)為影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的院內(nèi)延誤因素主要有以下幾點(diǎn)：（1）入院時(shí)血壓較高，大量研究證實(shí)基線血壓較高，溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，國內(nèi)外溶栓指南均提出對于入院時(shí)收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mm Hg的患者溶栓為禁忌。因此醫(yī)師在溶栓前需控制患者血壓治療，并和家屬溝通，因此更易發(fā)生院內(nèi)延誤。（2）心房顫動(dòng)導(dǎo)致心源性腦栓塞，心源性卒中由于血流動(dòng)力學(xué)的原因容易導(dǎo)致大面積腦梗死或多個(gè)血管梗死，患者癥狀多較重，?？杉皶r(shí)就診，但是否適合進(jìn)一步溶栓治療仍存在爭議。臨床醫(yī)師對該類患者常需進(jìn)行謹(jǐn)慎的溶栓前風(fēng)險(xiǎn)評估，需要更多時(shí)間與家屬溝通、協(xié)商、作出決策，導(dǎo)致心源性腦栓塞患者更易發(fā)生院內(nèi)延誤。

本次發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致溶栓延誤的主要因素為以下幾方面：（1）溝通談話不到位，家屬?zèng)Q策時(shí)間較長，猶豫不決，部分患者到院時(shí)陪同的家屬?zèng)]有決定權(quán)，需要等待有決定權(quán)的家屬到現(xiàn)場才能決定，如兒子、女兒或患者配偶，或電話和他們進(jìn)行商量后決定，導(dǎo)致時(shí)間延誤比較明顯。（2）急診醫(yī)師呼叫神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師延遲，CT檢查后才聯(lián)系，主要原因?yàn)槲以杭痹\科醫(yī)師，部分為病房各科室醫(yī)師輪轉(zhuǎn)支援，新到崗的醫(yī)師對溶栓流程不熟悉，導(dǎo)致了時(shí)間延誤。有學(xué)者通過[6]通過建立卒中綠色通道流程，縮短了DNT。通過多次協(xié)調(diào)會(huì)，對流程中延誤的因素進(jìn)行行之有效整改，包括由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診預(yù)檢人員及120醫(yī)師進(jìn)行缺血性腦卒中早期快速識別培訓(xùn)；強(qiáng)調(diào)對急性缺血性卒中溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者，嚴(yán)格按照綠色通道，優(yōu)先快速檢查及報(bào)告；急診科醫(yī)師接診的適宜患者，第一時(shí)間通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)急診全程陪同患者診療；由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對急診科醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科年輕醫(yī)師進(jìn)行溶栓談話溝通技巧培訓(xùn)；嚴(yán)格按照綠色通道，現(xiàn)行給患者用藥，不要等患者家屬準(zhǔn)備好藥品費(fèi)用后再開溶栓藥。目前醫(yī)院形成了急性缺血性卒中靜脈溶栓閉環(huán)管理，有效縮短了DNT，由改進(jìn)前63.52分鐘，縮短至53.75分鐘，大大改善了患者預(yù)后。

目前部分高級卒中中心DNT可以做到45分鐘以內(nèi)，我們對我院溶栓流程將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，力爭達(dá)到優(yōu)秀卒中中心水平。