局部皮瓣在頭面部外傷性皮膚軟組織缺損一期修復中的應用

高海 王望舒 溫磊 耿雨佳 邵英

[摘要]目的：探討應用局部皮瓣一期修復頭面部外傷性軟組織缺損的方法與效果。方法：2017年9月-2018年8月共收治20例因外傷導致頭面部皮膚軟組織缺損患者，缺損面積約3.0cm×4.0cm～7.0cm×8.0cm，缺損深度為皮膚全層至骨質表面，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小、形狀、深度、位置和鄰近組織的特點，在特定解剖區(qū)域設計合適的局部皮瓣如菱形皮瓣、易位皮瓣、旋轉皮瓣、推進皮瓣等多種方法對缺損部位進行一期手術修復。結果：患者愈合率為95.00%（19/20），修復后皮膚色澤、美觀度以及功能評分均明顯高于修復前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。20例患者滿意度為95.00%（19/20），隨訪半年，僅1例患者由于創(chuàng)口感染致瘢痕增生需要二次修復。結論：對于急診外傷所致的頭面部軟組織缺損，在特定解剖區(qū)域設計合適的局部皮瓣一期修復，能獲得滿意的面部外形和美觀功能效果。

[關鍵詞]急診創(chuàng)傷;頭面部;軟組織缺損;局部皮瓣;皮膚缺損;一期修復;美學修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0010-03

筆者醫(yī)院整形外科建立急診創(chuàng)傷修復平臺后，接診頭面部外傷患者日益增多。而外傷原因多樣，如摔傷、車禍、銳器傷等[1]。急診外傷患者與門診患者不同，來院時常有流血、疼痛等緊急伴隨癥狀，因此常需要值班醫(yī)生根據(jù)患者病情立即做出處置。頭面部為身體最顯著暴露部位，故來診患者對頭面部外傷的修復不僅限于功能方面，在外形方面也有著很高的要求[2]。普通皮膚軟組織創(chuàng)口常可通過直接一期精細縫合達到美容效果[3]，但面對一些存在皮膚軟組織缺損的患者，直接縫合易導致繼發(fā)牽拉畸形，常無法滿足患者的美容需求，如下瞼皮膚缺損不恰當?shù)闹苯涌p合可導致眼瞼外翻。此外，外傷創(chuàng)口的特點不同于正常手術切口，創(chuàng)口可能存在嚴重的碾挫及污染，這加大了一期手術修復的風險。因此，如何完美的一期修復頭面部外傷患者的皮膚軟組織缺損成為整形外科醫(yī)生一直致力于解決的問題。筆者認為，當頭面部外傷缺損面積較大，直接縫合易導致繼發(fā)牽拉畸形時，可選擇局部皮瓣對缺損進行一期修復。皮瓣的優(yōu)勢不光在于愈后形態(tài)更佳，其抗感染能力更勝于游離皮片[4]，對于一些存在碾挫污染嚴重的創(chuàng)口，局部皮瓣是一個更好的選擇。筆者科室于2017年9月-2018年8月，應用局部皮瓣一期修復頭面部皮膚缺損患者20例，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共20例，男12例，女8例;年齡 6～51歲，平均25.5歲;致傷原因：交通事故9例，高處墜落傷6例，爆炸傷3例，切割傷2例;受傷部位：頭皮5例，額部3例，面部顳區(qū)4例，眼周3例，面頰部4例，下頜1例;缺損面積為3.0cm×4.0cm～7.0cm×8.0cm;缺損層次最淺達肌肉層，最深達骨質。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理：在全身或局部麻醉下，應用碘伏、雙氧水及無菌生理鹽水多次沖洗創(chuàng)口。用組織剪去除缺損創(chuàng)面邊緣的失活組織，降低術后感染幾率，修剪至創(chuàng)緣出現(xiàn)點狀出血為宜。術中使用電凝或6-0可吸收線縫扎止血。

1.2.2 缺損修復：頭面部局部皮瓣設計由缺損部位、面積、形狀以及周圍皮膚的松弛程度決定。由于頭面部血供豐富，皮瓣長寬比例可達到3：1，如果有知名血管包括在皮瓣中，皮瓣的長寬比例可達到4：1。旋轉皮瓣主要適用于圓形和橢圓形創(chuàng)面的修復，設計旋轉皮瓣的一個重要原則是由旋轉弧形成的面積是原發(fā)缺損面積的3～4倍。在皮膚彈性很小的部位（如頭皮），旋轉弧的長度就應當較長，否則形成的皮瓣不足以覆蓋創(chuàng)面，在皮膚彈性較大的部位（如面部），旋轉弧長度可適當短一些;推進皮瓣主要用于修復方形缺損，當修復不甚規(guī)則的缺損時，可將其設計成一個方形缺損，方便皮瓣設計。當一個推進皮瓣不足以修復缺損，可以在缺損的兩側各做一個推進皮瓣[5];易位皮瓣可根據(jù)缺損的部位和形狀靈活設計，例如在鼻側面的缺損可設計鼻唇溝皮瓣予以覆蓋，如缺損的形狀類似菱形可以設計菱形皮瓣修復創(chuàng)面。經典的易位皮瓣是通過側方旋轉的方式修復鄰近創(chuàng)面，皮瓣遠端應超過缺損遠端。皮瓣轉移后，若張力略大，可通過逆切法緩解張力。此外形成的皮瓣要能完全覆蓋缺損創(chuàng)面，盡量減少輔助切口線，以較小張力縫合創(chuàng)面為原則[6]。

1.2.3 術后處理：皮瓣切口縫線處用凡士林紗布覆蓋，皮瓣上緣再用疏松的紗布襯墊加壓包扎3～5d，每2d進行一次換藥并更換紗布敷料，觀察局部皮瓣血運情況，術后7～9d拆除縫線。

1.3 觀察指標：①患者皮瓣恢復效果（皮瓣成活、色澤評分、美觀度評分以及功能評分），各項評分均采用0～10分制，分數(shù)越高，表示色澤越接近正常皮膚、美觀度越高且功能越好等;②患者滿意度：使用筆者醫(yī)院提供的滿意度量表評分，完全滿意：創(chuàng)面痊愈，無明顯器官功能障礙，無明顯瘢痕增生;比較滿意：存在微小瘢痕，術區(qū)外形存在與對側輕微不對稱;不滿意：瘢痕增生明顯。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 皮瓣修復效果：頭面部皮膚軟組織缺損患者愈合率為95.00%（19/20），修復后，皮膚色澤、美觀度以及功能評分均明顯高于修復前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者術后滿意度情況：20例患者完全滿意13例，占比65.00%;比較滿意6例，占比30.00%;不滿意1例，占比5.00%;滿意度為95.00%（19/20）。隨訪半年，僅1例患者由于創(chuàng)口感染致瘢痕增生需要二次修復。

3? 典型病例

3.1 病例l：男，55歲，被鈍器劃傷致左上眼瞼缺損4h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約3.5cm×4.0cm，可采用易位皮瓣，在面部顳側設計皮瓣通過側方旋轉的方式修復組織缺損創(chuàng)面，皮瓣遠端應稍超過缺損遠端，術后7d拆線，皮瓣成活，眼瞼功能和外形滿意。見圖1～4。

3.2 病例2：男，50歲，被電鋸劃傷致左頰皮膚缺損2h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約4.5cm×8.0cm，采用面頰部局部旋轉皮瓣修復。見圖5～6。

3.3 病例3：男，30歲，被刀劃傷致頭頂部皮膚缺損6h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約6.0cm×8.0cm，采用頭部局部旋轉皮瓣修復。見圖7～8。

3.4 病例4：男，37歲，不慎摔傷致左上眼瞼缺損4h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約3.5cm×4.0cm，采用眼瞼雙側推進皮瓣修復，7d后拆線，皮瓣成活，眼瞼功能和外形滿意。見圖9～10。

4? 討論

頭面部是人身體最顯著位置，面部受損后不僅對治愈有一定的要求，同時對美容的要求也較高。因而對于頭面部因外傷導致缺損的患者往往更容易產生焦慮、緊張、急躁的心理，若是處理不好會給患者帶來生理和心理上的雙重傷害[7]。醫(yī)務人員在手術之前應積極地與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)及病史情況，讓患者明白局部皮瓣對于頭面部缺損修復的利弊，引導患者積極配合治療。

各種原因的急診外傷所致缺損創(chuàng)口情況復雜，常伴有碾挫污染或者異物存在，可能會導致創(chuàng)口周圍組織的血運不佳，頭面部缺損相對于普通面部創(chuàng)口術后感染幾率更大，因此常需要醫(yī)生根據(jù)患者病情及創(chuàng)傷情況立即做出處置，手術時間盡量選在6～8h內。臨床上常用方法有直接縫合、植皮以及設計皮瓣覆蓋修復。如采用直接縫合，往往由于縫合張力過大遺留有明顯的瘢痕或肉芽組織增生，影響美觀和功能，常需二期整形修復。如采用植皮術，植入皮膚很難與受區(qū)周圍皮膚的顏色或彈性相匹配，并且會造成供區(qū)不同程度的瘢痕殘留，因此美容的效果并不是很滿意。故在面部大面積缺損中盡可能避免這兩種術式。當皮膚缺損層次淺薄僅限于皮膚組織時，可選擇游離植皮，但需要注意的是游離植皮皮片成活后的顏色質地均與正常皮膚組織不同，可出現(xiàn)局部凹陷、色素沉著，且供皮區(qū)會出現(xiàn)額外的瘢痕繼發(fā)二次傷害。此外，急診患者外傷的創(chuàng)面大多污染碾挫較重，較易感染，當合并異物時也會導致周圍組織血運不佳。局部皮瓣是在缺損區(qū)鄰近部位形成的皮瓣，其最大的優(yōu)點是移植組織的顏色和質地非常接近缺損部位皮膚，能獲得更出色的功能和美容效果，且面部皮膚血供豐富，有利于設計多種形式的局部皮瓣修復創(chuàng)面[8]。由于頭面部血運豐富，在設計皮瓣時的長寬比例可達3：1。此外皮瓣的旋轉運動會使其長度減小，因此設計含旋轉成分的皮瓣時應適當增加其長度，用于抵消由于旋轉運動引起的縮短[9]。頭部缺損面積小于1/3可優(yōu)先選用旋轉皮瓣，盡可能保持毛發(fā)原始生長方向，設計的弧度總長為缺損直徑的3～4倍;眼瞼外側以及面部顳側缺損可設計帶部分眼輪匝肌的易位皮瓣，但盡可能減少眼部牽拉畸形;上瞼或下瞼缺損可設計雙側推進皮瓣或者AT皮瓣[10]，但AT瓣一般用于修復三角形缺損，此外確保眉毛保持原位及鼻部組織無牽拉改變。面頰部缺損可設計推進或者旋轉皮瓣，盡可能不要傷及重要神經。鼻翼和鼻尖的全層組織缺損，面積較小的缺損可選用耳廓復合組織修復缺損，面積較大的鼻翼缺損選用鼻唇溝皮瓣更為適宜。鼻背和鼻側壁缺損的修復中，主張選用鼻部旋轉皮瓣或者鼻唇溝皮瓣[11-12]。

綜上，頭面部為身體最顯著暴露部位，如何完美的一期修復頭面部外傷患者的皮膚軟組織缺損成為整形外科醫(yī)生一直致力于解決的問題。筆者根據(jù)病變缺損特點，設計合適的局部皮瓣即刻整形修復軟組織缺損，在皮膚顏色、面部外觀和功能方面均獲非常滿意的效果。因而當頭面部外傷缺損面積較大，直接縫合易導致繼發(fā)牽拉畸形時，可選擇局部皮瓣對缺損進行一期修復。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：高海，王望舒，溫磊，等.局部皮瓣在頭面部外傷性皮膚軟組織缺損一期修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（8）：10-12.